患者男，63歲。左足背紅腫疼痛半年，加重2個月來我院就診。查體左足腫痛明顯，活動受限。全身檢查無肝脾腫大，血常規，胸部CT及腹部B超等檢查未見明顯異常。影像學表現：X線平片，左足骨質疏松明顯，左足跗骨及跖骨基底部骨質破壞，骨質破壞邊緣未見明顯硬化邊。關節間隙尚在，軟組織腫脹明顯。
左足MRI（以中足為中心）背部及足底部肌肉廣泛軟組織腫塊，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，T2WIFS呈較高信號，信號均勻一致，足背部較顯，腫塊圍肌腱生長，足背側趾長短伸肌腱、拇長伸肌腱及足底趾短長屈肌腱、拇長屈肌腱等各肌腱被包繞并推移，信號未見明顯改變，病灶邊界欠清晰。左足跗骨及跖骨基底部受侵，廣泛骨髓水腫。部分骨皮質輪廓尚存在，受累關節間隙尚存在。增強掃描：注藥后（釓劑0．1ml/kg）腫塊中期輕-中度強化，延遲信號略減退，肌肉間筋膜仍顯示，信號未見明顯異常改變。
腫瘤活檢及免疫生化：腫瘤細胞CD20（+）PAX5（+）Ki-67（+80%～90%）病理HE×100彌漫性大B細胞淋巴瘤。
討論
Lanham等認為原發性軟組織淋巴瘤的診斷標準應符合以下3個條件：1）以軟組織包塊起病；2）起病后3個月內無胸腔，腹腔，皮膚，區域淋巴結等處的侵犯；3）原發病變不具有豐富的淋巴組織。淋巴細胞發生了惡變即稱為淋巴瘤，按照“世界衛生組織淋巴系統腫瘤病理分類標準”，目前已知淋巴瘤有近70種病理類型，大體可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。在我國，霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的9%～10%，是一組療效相對較好的惡性腫瘤；非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右，并且近十幾年來發病率逐年升高。
彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見的成人非霍奇金惡性淋巴瘤，骨和軟組織惡性淋巴瘤大多為DLBCL。典型的表現是患者出現結內或結外迅速長大的腫塊，可伴有癥狀，隨著病情的發展常常發生擴散。可發生在結內和結外，原發結外的可高達40%，結外最常見的部位是胃腸道（胃和回盲部），其實可發生在結外任何部位，如皮膚、中樞神經、骨、睪丸、軟組織、腮腺、肺、女性生殖道、肝、腎、脾和Waldeyer環。原發于骨髓和/或累及到血液的情況罕見。某些形態學的變異型多見于特定的部位，如原發于骨的DLBCL常常呈多葉核細胞。
此病例為左足背肌肉原發淋巴瘤，從MR觀察淋巴瘤有以下幾個特征，一是病變形態，受累肌肉彌漫腫脹，但保持大致肌肉輪廓，其內穿行的肌腱及血管也未受侵，二是信號均勻，多無液化壞死信號，T1WI信號與肌肉信號相近，T2壓脂受累肌肉信號略高，增強掃描信號均勻一致輕至中度強化。三是鄰近結構，肌間筋膜及脂肪間隙部分仍存在。回顧分析本病例MRI能清晰地顯示腫瘤侵犯的范圍、軟組織腫塊，肌腱筋膜及骨的受累情況，故是軟組織病變的首選檢查手段。但MRI也是解剖性影像診斷，很多病變單憑核磁共振檢查仍難以確診，應該臨床癥狀與放射影像學表現綜合分析，得出較可靠的診斷結果。
軟組織惡性腫瘤來源于脂肪、筋膜、肌肉、纖維、淋巴及血管，軟組織肉瘤中約75%屬高度惡性。影像學表現多樣，與軟組織淋巴瘤的鑒別有一定困難，常見軟組織肉瘤包括惡性纖維組織細胞瘤、高度惡性多形性肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤和惡性外周神經鞘瘤。但與軟組織淋巴瘤不同的是絕大多數腫瘤內部信號混雜，易出現壞死囊變區和腫瘤內部纖維間隔表現，腫瘤呈腫塊樣表現，邊界多清楚，可有分葉。