目前，有不少關于腰交感神經阻滯（lumbar sympathetic block,LSB）或毀損（chemical lumbar sympathectomy,CLS）用于治療下肢頑固性神經病理性疼痛的報道。本科曾對1例雙下肢疼痛的尿毒癥病人應用該法治療，術后出現持續性低血壓及右側會陰部瘙癢、刺痛癥狀，經對癥處理后癥狀緩解。現將該病例并相關文獻報道小結如下：
1.病例資料
病人女性，51歲，“腎病綜合征”病史22年。17年前進展至尿毒癥期，15年前曾行“異體腎移植術”，術后10天因嚴重排異反應行“異體腎摘除術”，以后每周3次血透治療維持。最近2年來，感雙下肢針刺樣疼痛、發涼和瘙癢感，口服雙氯芬酸鈉、加巴噴丁、布桂嗪、嗎啡緩釋片及抗組胺藥等效果不佳，經本科會診后，擬行“雙側腰交感神經毀損術”。
術前血壓150～160/90～100mmHg，心率80～90bpm，術中開放靜脈，在DSA下經L2椎旁路徑雙側穿刺，到達穿刺靶位（穿刺針尖位于L2椎體前外緣），經造影劑證實擴散良好后，1%利多卡因5ml經穿刺針注射，5min后病人感穿刺側下肢有溫暖感且疼痛似有減輕，心電、血壓監測無明顯改變，遂注射無水酒精8ml，觀察10min無誤后另一側予以同上操作。第二日，病人起床時感頭暈、心悸乏力，休息無緩解，同時伴右側腹股溝部及會陰上部明顯瘙癢刺痛感，查血壓80～90/40～50mmHg，心率100～115bpm，給予適量膠體擴容、多巴胺泵注2天，癥狀改變不明顯，最低75/40mmHg，平臥時頭暈稍微減輕，后經血液透析一周后，頭暈無力感基本緩解，血壓維持在100～110/55～65mmHg，心率90～100bpm。
第10天床邊予0.5%利多卡因10ml+曲安奈德10mg+甲鈷胺1mg鎮痛混合液行“髂腹下神經叢阻滯”一次后，會陰部異感消失，回訪半年，病人下肢發涼、刺痛感明顯緩解，未再出現以上相關癥狀。
2.討論
腰交感神經干（lumbar sympathetic trunk,LST）由3個至5個腰交感神經節組成，呈條索狀結構位于腰椎的前外側，沿腰大肌的內側緣從L1腰椎延伸到L5腰椎，支配下腹部臟器和下肢的感覺及部分運動功能。國外學者尸體解剖時發現：不同個體，甚至同一個體左右雙側的腰交感神經節的數目、位置、走形及神經支配區域都存在變異。但一般認為，位于L2和L4水平的2個神經節比較恒定，所以臨床上也多以此2點為穿刺靶點，術中根據預注局麻藥后下肢體溫的變化來預測阻滯效果或確定穿刺點是否到達靶點。腰交感神經阻滯（LSB）及毀損（CLS）治療目前在臨床上應用廣泛，其適應證主要以交感神經參與介導的下肢血管疾病或疼痛，如靜脈栓塞、雷諾病、多汗癥、閉塞性脈管炎、缺血性壞死性下肢潰瘍等，也包括一些下肢難治性神經病理性疼痛如幻肢痛、復雜性區域疼痛綜合征（CRPS）、腰椎間盤突出性神經痛等。
其治療基礎為：腰交感神經阻滯或毀損可快速選擇性地阻斷痛覺神經纖維傳導，解除血管及肌肉的反射性痙攣，促使下肢血管擴張及側支循環的建立，從而打斷“疼痛—肌緊張或小血管平滑肌痙攣—疼痛加劇”這一惡性循環，并減少與疼痛相關介質的產生與釋放。尿毒癥是慢性腎功能衰竭的晚期，因絕大多數腎實質破壞，不能排泄機體代謝產物導致多種毒素在體內蓄積，常引起多臟器和系統病變，其臨床表現復雜。其中鈣鹽在皮膚以及神經末梢的沉積、外周血管的鈣化和重構、各種毒素和炎性介質的疊加作用等又可致機體長期處于組織缺血與炎性反應激活狀態，而出現以感覺障礙為主的多發性周圍神經病變。
病人尤以下肢遠端為甚，出現肌肉萎縮、肢體麻木、燒灼樣疼痛感或肢端襪套樣分布的感覺障礙。因此，LSB上述的擴張血管、促進側支循環、降低炎癥介質敏化等作用理論上對尿毒癥病人的持續性神經病理性疼痛有所幫助。姚秀高報道，對下肢交感神經維持性疼痛62例病人分別實施LSB和CLS，90天后，CLS組疼痛復發率為12.5%（4/32），而LSB組復發率為36.67%（11/30）；Kim等對69例多汗癥病人實施CLS，僅3例病人效果不佳，有62例在術后6～18月復發，3例病人具有穩定效果達18～24個月；而MashiahA報道采用苯酚對373例糖尿病致下肢血管病變疼痛病人行CLS，術后隨訪2～10年，有219例（58.7%）病人下肢疼痛完全消失。因為腰交感神經干在腰大肌內緣下行，緊鄰腰椎，右側完全或部分被下腔靜脈遮蓋，左側與腹主動脈相鄰，并與橫向走行于椎體中間的腰椎動脈交叉，在行CLS或LSB時不可避免的要影響到相鄰的血管神經或臟器。
由于目前國內外文獻報道中以小樣本或個案報道為多，所以對于術后并發癥也缺乏比較準確的統計，從文獻中看，并發癥包括：感染、脊髓損傷、臟器或血管損傷出血、低血壓、藥液誤注血管、生殖股神經阻滯及體神經損傷而引發神經痛、異感等。本例病人術后出現腹股溝及會陰部異感，可能與生殖股神經（genitofemoral nerve,GFN）受影響有關。GFN起自L1和L2神經根，下行穿過腰大肌，在腰大肌筋膜和腰大肌之間走行，至髂總動脈外側、輸尿管后側分為股支和生殖支，股支與股動脈伴行穿過腹股溝韌帶下方，支配大腿內側少許皮膚感覺，生殖支穿過腹股溝管后，分布于女性子宮圓韌帶、大陰唇或男性提睪肌和陰囊根部。
在文獻報道的上述一些并發癥中，涉及生殖股神經阻滯的報道較多，FeiglGC統計，根據阻滯或毀損節段的不同，發生率在5%～40%，尤其在使用化學毀損劑時更易發生。以往認為GFN受影響可能與注入毀損的化學藥物沿穿刺針孔逆向返流進入腰大肌影響到GFN所致，但是，Datta和同事通過解剖發現，GFN與腰交感神經干緊鄰，在L3/4間隙最近，大多不到5mm，在L2/3水平最遠，所以作者認為毀損藥物可直接影響到GFN，如改在L2/3和L4/5水平穿刺GFN阻滯發生率會相對減少。目前關于GFN并發癥文獻中提及治療很少，有作者認為生殖股神經痛多為暫時的，通過脫水或營養神經等保守治療可緩解而不必特殊治療，在本例中，我們考慮到生殖股神經的分布區域與髂腹股溝神經和髂腹下神經有交叉，通過髂腹下神經阻滯，很快緩解了病人的局部異感，這也為以后解決此類問題提供了一個簡便有效的方法。
如何降低LSB或CLS的并發癥，國內外有不少探索，從穿刺路徑或毀損方法上進行了改進。有作者認為，經椎間盤穿刺法雖然可以避免一些傳統旁正中入路引起的并發癥，但是也會導致間盤炎癥發生，故只有當常規穿刺方法無效時才可以考慮，且其通過尸體解剖，認為椎間孔外側途徑可以減少內臟損傷和生殖股神經痛。因為神經節多與椎間盤相平行，椎體中點穿刺易損傷臨近的血管，作者建議穿刺靶點在L2椎體下1/3或L3椎體上1/3前緣外側效果會較好。國內孫雪華等人采用射頻熱凝毀損腰交感神經節治療下肢神經病理性疼痛病人23例，術后亦未出現相關并發癥，且療效和維持時間明顯長于藥物阻滯時間，減少了化學藥物的不可控性流動致使臨近神經的誤傷。另外，在透視CT或超聲引導下實施穿刺，除了定點比較精確減少化學性毀損藥物用量外還可避免大血管和臟器的損傷，減少術后并發癥的發生。
尿毒癥是急、慢性腎功能不全的終末階段，長期病程和透析可引起電解質紊亂、貧血和腎源性高血壓、神經系統改變、骨營養不良等多種病理改變。對腎衰病人因長期高鈣、高磷血癥導致下肢疼痛或下肢軟組織病變等而行LSB國外也有相關報道。但是本例病人行雙側毀損后，出現持續性嚴重低血壓，經常規擴容、血管活性藥物等治療效果有限，我們分析這主要有以下幾個原因：①交感神經阻滯后，外周包括下肢血管擴張，側支血液循環增加，回心血量降低致有效循環量不足；②腎衰病人，腎功能基本喪失，腎臟自身對低血壓的神經體液調節機制減弱；③藥物毀損對交感神經的影響維持時間較長，血管張力降低，對血管活性藥物的作用不敏感；④交感作用抑制后，迷走神經功能相對緊張可能誘發失代償，導致血流動力學劇烈波動；⑤該病人長期透析，體內多余的容量負荷清除，處于“干體重”狀態，而腰交感神經毀損后，組織和細胞內水分不能進入有效血循環代償，導致血容量急劇減少，引起低血壓等。
這就提示我們：對于尿毒癥病人擬行腰交感神經毀損時，必須考慮到術后可能發生低血壓的嚴重性，除了術前預擴充血容量、術中嚴密監護病人生命體征變化、備好相應血管活性藥物外，最好先行單側毀損盡量降低循環劇烈波動的風險，確需雙側毀損者，可以分次進行，待一側情況確定、血壓平穩數天后再行對側神經毀損，或者考慮使用短效局麻藥行連續性腰交感神經阻滯評估后再實施。