1 病例報告
患者， 33 歲，因孕33+2周，羊水過多伴不規律宮縮1 天，于 2017 年1 月23 日入我院。患者平素月經規律，無痛經，末次月 經2016 年5 月 20 日， G1P0，本次妊娠系 IVF-ET 術后，移植后 予黃體酮保胎治療3 月，孕早期超聲檢查示雙絨毛膜雙羊膜囊 雙胎，早孕期間無早孕反應，無陰道流血、流液等不適，無毒物、 藥物、射線接觸史，外院建卡定期產前檢查。孕 24+3周外院超 聲檢查提示胎兒之一合并美人魚綜合征，孕 25+周轉入本院， 復查 B 超提示雙胎中一胎下肢發育異常( 美人魚綜合征) ，腹 腔內“雙泡征”，雙腎及膀胱無顯示及單臍動脈。行多科評估 及咨詢，孕婦夫婦要求僅行結構正常胎兒羊膜腔穿刺取樣檢查 染色體微陣序列，未發現明確致病性拷貝數變異。再次行多科 評估并告知夫婦雙方合并美人魚綜合征胎兒出生后治療及可 能預后、雙胎妊娠風險，夫婦雙方慎重考慮后要求行期待治療， 必要時行美人魚綜合征胎兒心腔內氯化鉀注射術選擇性終止 妊娠，后在我院門診定期產檢。美人魚綜合征胎兒于孕28+3周 開始持續臍動脈舒張期末期血流缺失。患者孕中晚期無心慌、 胸悶，無頭暈、眼花，無皮膚瘙癢，無多飲、多食、多尿，無雙下肢 水腫等不適。B 超檢查提示左側胎兒羊水8. 6 cm，臍動脈血流 S/D 2. 6。右側胎兒羊水2. 1 cm，脊柱骶尾部生理彎曲度異常， 僅見一條下肢回聲，其內見兩根長骨回聲，遠端僅見長約 4. 4 cm 的長骨回聲。腹腔內查見“雙泡征”，兩泡之間相通，雙腎及 膀胱無顯示，為單臍動脈，臍動脈舒張期末期血流缺失( 見圖 1) 。現因羊水過多伴不規律宮縮入院治療。2014 年因不孕行 輸卵管碘油造影術，無其他特殊疾病史及家族史。 入院診斷: G1P0 33+2周宮內孕雙活胎先兆早產，羊水過多 ( 胎兒1) ，美人魚序列綜合征( 胎兒 2) ，單臍動脈( 胎兒 2) ，臍 動脈血流異常( 胎兒2) 。入院后完善相關檢查，嚴密監護母胎 情況及行促胎肺成熟治療。孕 34+2周美人魚綜合征胎兒胎心 消失，正常胎兒出現胎監異常行急診剖宮產。新生兒男，體質 量2580 g， Apgar 評分:8－10－10 分，轉新生兒科觀察監測5 天 后出院。美人魚綜合征死胎體質量652 g，身長24 cm，頭部、胸 腹部、上肢外觀未見明顯異常，未見生殖器及肛門，下肢融合， 僅見一杵狀組織，無雙足，系單臍動脈( 見圖 2) 。產婦術后 4 天出院，術后診斷:雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎;雙胎合并一胎美人 魚綜合征( Ⅲ型) ; G1P1 34+2周宮內孕雙頭位已剖宮分娩一活 嬰一死胎;羊水過多( 活胎) ;早產。隨訪中母嬰情況均良好。
正常胎兒足底
美人魚胎兒下肢
圖1 雙絨毛膜雙胎合并一胎美人魚綜合征超聲檢查
2 討 論
美人魚綜合征，又稱人體魚序列綜合征、尾退化綜合征、并 腿畸胎序列征，是一種極其罕見的先天性畸形。臨床多表現為 肛門閉鎖、腎缺如、膀胱缺如、并腿、泌尿生殖器異常、骨盆骨發 育不全及不同程度的下肢發育不全等，多合并單臍動脈，是一 種罕見的先天性畸形，病因不明，多發生在同卵雙胎［1］，男 ∶ 女為( 2. 7 ～3) ∶ 1。雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠合并美人魚綜 合征發生率極低。因其涉及多系統畸形，存活率低，臨床治療 結局差，出生后多數患兒在 5 天左右死亡，全球目前存活至成 年者尚不足5 例。我國尚無存活兒報道，國內唯一 1 例存活兒 在無腎狀態下存活 38 天后離世［2］。Orioli 等［1］關于美人魚綜 合征的全球流行病學研究( 納入總人群25290172 例) 發現全球 發病率為0. 98/100000，墨西哥人群高發。9% 為雙胎妊娠，其 中同卵雙胎占絕大多數。47% 性別不明， 47% 出生時存活， 71. 2%早產， 88. 2%體質量低于2500 g，約 1%存活至出生后 1 周， 10% ～15%的美人魚綜合征存在下脊柱缺陷、單臍動脈或 異常臍動脈、上肢畸形、心臟畸形及中樞神經系統異常。 美人魚綜合征確切發病機制不詳，“胚胎發生缺陷”和“血 管盜血”兩種學說目前較為被接受。①胚胎發生缺陷學說［3］: 畸形可能與胚胎原始階段( 妊娠第13 天至妊娠22 天) ，中胚層 和( 或) 尾胚層原發缺陷導致胎兒下肢合并、旋轉不良或發育 不全。②血管盜血學說［4］:正常胎兒腹主動脈在腎水平分出雙 側腎動脈，在盆腔分為左、右髂總動脈。美人魚綜合征胎兒其 卵黃動脈衍化為粗大、畸形的血管行使臍動脈的功能，無腎動脈 分支及無髂總動脈分支。異常單臍動脈起自高位腹主動脈，將 大量的血液從臍帶輸送到胎盤。脊柱、下肢、下消化道、泌尿生 殖系統各器官等因血供不足而導致發育異常或嚴重畸形［4］。 美人魚綜合征合并染色體異常較罕見［3］，最近有文獻報 道其存在16 號染色體平衡易位［5］及三倍體嵌合［6］。目前相 關基礎研究也在開展，主要的研究基因有 Srn、 Cyp、 Tsg、 Bmp7、 EMT、 Brachyury 和 Axin1 等［6， 7］ 。突變的美人魚綜合征鼠目前 主要用于維甲酸 A 降解的代謝關鍵酶 Cyp26 a1［7］及骨形成蛋 白7( BMP7) 信號通路異常的研究，研究發現 BMP7 信號通路 可能參與中胚層形成。 Stocker 等［8］根據成對的股骨、腓骨、脛骨融合程度不同將 美人魚綜合征分為7 種類型: Ⅰ型:成對的股骨、脛腓骨; Ⅱ型: 單一腓骨或腓骨融合; Ⅲ型:腓骨缺如; Ⅳ型:股骨部分融合，單 一腓骨; Ⅴ型:股骨部分融合，腓骨缺如; Ⅵ型: 單一股骨、單一 脛骨; Ⅶ型:單一股骨、脛骨和腓骨缺如。本病例美人魚綜合征 胎兒符合Ⅲ型改變。 超聲檢查為美人魚綜合征產前篩查及診斷的首選方法。孕 早期為美人魚綜合征最佳診斷時機［3］，可避免孕中期因羊水過少 造成的干擾。推薦經陰道超聲以便清晰篩查其詳細解剖結構［3］。 磁共振成像( MRI) 受羊水干擾較小，準確性高。三維超聲和 MRI 檢查是二維超聲檢查的重要補充。X 線或三維螺旋 CT( 3 D-CT) 是診斷骨骼疾病的金標準，因其具有放射性，臨床應用受到限制， 推薦產后胎兒行 X線和尸體解剖以明確診斷［3］。 孤立性美人魚綜合征較少見，多合并不同程度的其他系統 畸形。研究發現美人魚綜合征不同器官畸形發生率如下:脊柱 和下肢異常( 100%) 、肛門直腸異常( 97%) 、腎臟發育異常 ( 93%) 、生殖器異常( 85%) 、下尿道畸形( 57%) 、單臍動脈 ( 79%) 、心臟畸形( 26%) 、食道閉鎖( 5%) 、其他胃腸道缺陷 ( 44%) 、呼吸系統異常( 24%) 及中樞神經系統異常( 8%)［9］。 通常情況下美人魚綜合征因涉及多系統畸形，存活率較低，美 人魚綜合征其生存期、生存質量及病死率主要取決于重要臟器 先天性異常的嚴重程度。死亡通常發生在出生后5 天左右，生存時間取決于內臟畸形的嚴重程度。 雙胎合并美人魚綜合征的發生率極低，對于該類雙胎妊娠 的處理及進行美人魚綜合征胎兒的選擇性終止妊娠無專業規 范及標準作參考。我們認為確診后應與患方及多學科團隊細 致溝通，嚴密監測孕期母胎情況，必要時根據絨毛膜性行美人 魚綜合征胎兒心腔內氯化鉀注射術、雙極臍帶電凝或射頻消融 術等選擇性終止妊娠。 尾部退化綜合征( caudal regression syndrome，CRS) 和 VACTERL 綜合征( vertebral， anal， cardiac， tracheoesophageal， renal and limb anomalies syndrome) 臨床表現與美人魚綜合征相 似，容易發生誤診。故臨床診斷過程中應注意與 CRS 和 VACTERL 綜合征進行鑒別診斷。因 CRS 與美人魚綜合征具 有相似的血管特征且兩者表現相似，部分學者認為美人魚綜合 征是 CRS 最嚴重表現形式，兩者是否為同一病癥目前仍存在 爭議。其主要鑒別: CRS 存在兩條臍動脈，存在雙腎，羊水正常 或增多。VACTERL 綜合征指脊柱異常、肛門閉鎖、食管閉鎖、 食管氣管瘺、腎發育不良、心臟畸形及肢體缺陷。一般隨機出 現3 個及以上異常即可診斷 VACTERL 綜合征。 美人魚綜合征存活兒治療困難且花費較大，治療結局較 差。手術治療涉及兒科、血管外科、骨科和整形外科等多學科， 存在不可預測的近、遠期并發癥。確診美人魚綜合征后，應與 其父母充分溝通，在詳細了解相關病情及風險的基礎上做出最 佳診療抉擇。考慮到我國實際醫療水平情況，我們認為早期篩 查，產前盡早明確診斷，早期咨詢，適時終止妊娠，最大限度地 降低胎兒父母精神損傷為目前最好的處理方法。若孕婦及家 屬選擇繼續妊娠，建議孕婦定期行相應產前檢查。
參考文獻略。