單絨毛膜雙胎( monochorionic twin，MC Twin) 由 于受精卵分裂及發育過程的特殊性，可發生諸多復雜的雙胎特有并發癥，其中以“雙胎之一無頭－無心畸 形”為臨床特點的雙胎反向動脈灌注序列癥( twin reversed arterial perfusion sequence， TRAPS) 是一種較為 罕見的嚴重并發癥。該疾病在活產病例中的發病率 為 1/3500，占所有單絨毛膜雙胎妊娠的1%［1］。根據 TRAPS 的形態， Mühlhaus 等［2］將其分為 4 種類型: 無 心無軀干型( 5%) ，無心無腦型( 8%) ，無定形無心型 ( 25%) ，無心無頭型( 62%) 。由于該疾病往往易被誤診 為“雙胎之一無腦畸形”或“露腦畸形”，從而延誤治療 時機導致不良妊娠結局。本研究對 23 例 TRAPS 病例 進行回顧性分析，以探討該疾病的診療及圍產結局。
1 對象與方法
1. 1 研究對象 選擇廣州醫科大學附屬第三醫院產 前診斷科胎兒醫學中心雙胎專科門診2013 年 8 月至 2017 年 12 月診治的 23 例 TRAPS 患者的臨床超聲檢 查、處理方式以及妊娠結局進行歸納總結。 1. 2 儀器 1. 2. 1 檢查儀器 使用 GE Voluson E8 和 E6 彩色多 普勒超聲診斷儀進行雙( 多) 胎胎兒絨毛膜性質判定、 生長參數測量及結構畸形篩查。 1. 2. 2 治療儀器 ①射頻消融治療儀 S－1500 型( 邁德 醫療公司);②邁德射頻消融電極針( REF21－863271) 。 1. 3 方法 由我院產前診斷科雙胎專科醫師進行操 作: ①雙( 多) 胎胎兒早孕期( 11～13+6周) 絨毛膜性質 判定; ②早孕期( 11～13+6周) 及中孕期胎兒結構畸形 篩查，生長參數、臍動脈、大腦中動脈血流頻譜多普勒 參數檢測; ③胎兒生長參數及血流頻譜多普勒參數的測量采集和胎兒結構畸形篩查的切面均以國際婦產 超聲協會( ISUOG) 所制定的操作指南進行［3， 4］ 。 選擇性射頻消融減胎術( selective radiofrequency ablation， RFA) 前后均每 2 周超聲監測泵血胎兒生長 發育參數及 MCA-PSV( 以 Klaritsh 等［5］的研究結果作 為正常參考對照) ，以排除泵血胎兒發生嚴重貧血。
2 結 果
2.
1 診斷情況 2013 年至 2017 年廣州醫科大學附 屬第三醫院雙胎專科門診就診的單絨毛膜雙胎病例 總數 728 例;三胎妊娠病例 75
例，雙絨毛膜三羊膜囊 ( DCTA) 60 例，單絨毛膜三羊膜囊( MCTA) 15 例。孕 期診斷為 TRAPS 病例 23 例，病例平均年齡
29. 52± 4. 02 歲，其中雙胎妊娠病例20 例，單絨毛膜雙羊膜囊 ( MCDA) 13 例，單絨毛膜單羊膜囊7 例; 雙絨毛膜三
羊膜囊( DCTA) 三胎妊娠病例 3 例。TRAPS 病例在外 院或本院首次診斷為異常病例的平均孕周 16. 73 ( 10+6 ～35+5)
周， 3 例早孕期在外院診斷為“雙胎之一 無腦兒畸形”后，轉診至我院雙胎專科門診后確診，其 余 20 例均在本院通過超聲掃查后明確診斷。23
例病 例的無心胎兒均存在全身皮膚水腫( 見圖1A) 。所有病 例在術前( 或本院末次檢查中) 均未發生泵血胎兒畸
形、貧血或水腫等表現，泵血胎兒大腦中動脈多普勒參 數均無異常，大腦中動脈峰值流速( MCA-PSV) 均在正
常范圍;胎盤表面可探及無心畸胎的營養血管來自于正 常胎兒的動脈－動脈血管交通支( 見圖1B、 C) 。23 例中 同意接受侵入性診斷檢查 13
例，染色體核型分析">染色體核型分析和基 因芯片檢測結果均無異常。
2. 2 治療及妊娠結局 同意接受 RFA 有 13 例，平均 手術孕周17. 68 周。其中2 例手術后因胎膜早破，其中 1 例自然流產， 1 例引產終止妊娠。其余手術病例術后 每2 周監測保留胎兒( 原泵血胎兒) MCA-PSV 及臍動脈 頻譜多普勒參數均在正常范圍。28 周后分娩的活產泵 血胎兒病例11 例，平均分娩孕周 36. 49±4. 53 周，其中 妊娠28～34 周分娩的3 例病例均為胎膜早破行剖宮產終止妊娠;35周以上分娩病例8例，陰道分娩5
例，剖宮 產 3 例。新生兒出生平均體質量 2292. 60±779. 56 g。 電話隨訪足月嬰幼兒生長發育及神經系統發育正常， 早
產兒糾正胎齡后評估神經系統發育正常。本研究中所 有病例均無發生母體妊娠期并發癥。 未手術治療的 10 例患者妊娠結局如下: ①3 例在
我院首次確診后4 周內發生泵血胎兒死亡。②2 例因侵入性產前診斷后發生胎膜早破引產終止妊娠。③1 例未再次復診并自行于外院引產。④1
例在我中心首 診時，泵血胎兒臍動脈、大腦中動脈頻譜多普勒參數 及結構均未發現異常，無心胎兒已停止發育; 該患者 泵血胎兒于 8 周后死亡。⑤1
例于孕35 周由外院轉至 我院確診后，泵血胎兒發育正常無伴有貧血水腫等表現， 于孕36周剖宮產終止妊娠。⑥1 例孕16 周我院復診時
發現無心胎兒死亡，泵血胎兒無水腫等表現同時 MCAPSV 正常，該患者已于孕40+4周在外院分娩一外觀正常 活女嬰，體質量3300
g。⑦1例失訪病例無手術治療。
3 討 論
隨著女性生育年齡的高齡化及輔助生殖技術的 推廣應用，多胎妊娠發生率明顯增加。伴隨著雙( 多) 胎妊娠的發生率的明顯升高，各類型雙胎特有并發癥 的發生率也隨之不斷上升。TRAPS 是一種發生在單 絨毛膜雙胎的罕見嚴重并發癥。
3. 1 TRAPS 的發病機制及診斷 TRAPS 是一類特殊 的單絨雙胎疾病，其臨床特點為單絨毛膜，一個表型 正常的“泵血胎”，超聲檢查可探及雙胎之一失去正常 形態且無胎心搏動［6］。目前， TRAPS 的發病機制尚不 清楚，但都認為，該疾病發病與胎盤異常血管吻合密 切相關。TRAPS 的胎盤病理學表現主要為正常胎兒 ( 泵血胎) 通過一條臍動脈－臍動脈血管吻合灌注無心 畸胎，再通過靜脈吻合支回流進入泵血胎兒。正因為 此類異常血管吻合支導致無心畸形胎兒的營養血管 來源泵血胎兒的臍動脈，從而引起異常胎兒僅有下部 肢體可獲得含氧量充足的血液供應，而上部肢體及頭 部無法發育［7］。本研究中通過彩色多普勒顯像技術也 可觀察到胎盤表面泵血胎兒與“無心胎”之間的動 脈－動脈吻合支。早孕期，由于受到特殊的血流動力學 影響，無心畸形胎兒往往容易發生水腫等表現，其內部 血液循環流速較低不易檢測;另一方面，受其特殊的影 像學表現的影響，該疾病常常被誤診為雙胎之一死胎或 雙胎之一無腦兒畸形( 或露腦畸形) 。本研究中有 3 例 患者早孕期是在外院診斷為雙胎之一無腦兒畸形后，轉 診至我院雙胎專科門診后超聲檢查確診為 TRAPS; 另 外20 例患者均在本院超聲檢查明確診斷。目前臨床工 作中對 TRAPS 的診斷及監測都以超聲診斷為主。
3. 2 TRAPS 的處理及預后 由于 TRAPS 患者兩胎兒 染色體核型不一致發生率高于正常妊娠病例［8］，因此， 臨床工作中均應對 TRAPS 病例進行有創性產前診斷。 本中心接受侵入性檢查的13 例患者均無異常發現。 在監測該疾病的進展過程中，無心畸形胎兒的血 流量、體積與生長速度都與泵血胎兒的不良結局密切 相關［9］。Moore 等［10］曾對 TRAPS 的病理生理做過研 究，當無心畸胎的體積超過泵血胎兒的 70%時，泵血胎兒早產及死亡的發生率遠高于無心畸胎體積小于 泵血胎兒 70%的病例。此外， Jelin 等［11］通過臨床觀 察，認為當無心畸胎體積小于泵血胎兒 50%時，可考 慮保守期待治療。然而，目前對于無心畸形胎兒與泵 血胎兒的體積( 或體質量) 之比尚無準確可靠易于操 作的測量方法，國內外文獻所用的測量方法均靠檢查 者肉眼評估。故此，往往在診療過程中由于判斷偏差 而容易引起不良妊娠結局。本研究中有 3 例均在我 院首次確診后 4 周內發生泵血胎兒死亡; 而 1 例在我 中心就診時，無心胎兒已停止發育，其泵血胎兒于 8 周后死亡，考慮其死亡原因可能與無心胎兒死亡引起 的泵血胎兒失血有關。因此，建議 TRAPS 患者一旦 確診后盡快行 RFA，以最大限度降低因嚴重貧血、心 功能衰竭等導致的泵血胎兒死亡。 2002 年 Tsao 等［12］首次報道 RFA 治療 TRAPS 以 來， RFA 以其操作的便捷性、微創性、安全性及效果的 確切性得到了臨床醫務人員認可。本研究中接受 RFA 治療的患者占 56. 52%( 13/23) ，取得較好的妊娠 結局。13 例接受 RFA 治療的患者中妊娠 28 周后分 娩的活產泵血胎兒占84. 61%( 11/13) ，平均分娩孕周 36. 49±4. 53 周，新生兒出生平均體質量 2292. 33 ± 779. 56 g。通過電話隨訪足月嬰幼兒生長發育及神經 系統發育正常，早產兒糾正胎齡發育正常。美國多個 胎兒治療中心應用 RFA 選擇性減胎術治療的 98 例 TRAPS 進行總結，結果顯示，泵血胎兒存活 56% ～ 85% ［13］，與本研究數據結果一致。RFA 的主要并發癥 包括泵血胎兒流產、胎膜早破等; 由于電極貼的使用， 可能導致局部組織皮膚灼傷。本研究的 RFA 后發生 妊娠 34 周前胎膜早破患者共 5 例( 38. 46%) ，其發生 率高于國外文獻報道［14］，而足月前胎膜早破則是導致 手術后早產的最主要原因。Sugibayashi 等［15］的回顧 性研究認為，對于 TRAPS 病例的 RFA 時機一般選擇 在妊娠 15 周后為宜。手術后胎膜早破的發生原因亦 可能與手術者的培訓及熟練程度有關。 目前，大多數臨床醫護人員對復雜性雙胎并發癥 的關注多集中在雙胎輸血綜合征等發病率較高的疾 病上，對于 TRAPS 這一罕見復雜雙胎并發癥的認識 仍不夠深入。隨著孕周的增加，無心畸形胎兒體積不 斷增加，可對正常胎兒的血流動力學造成嚴重影響， 導致正常胎兒嚴重貧血、心力衰竭甚至死胎等不良影 響。因此，必須對該疾病給予足夠重視，密切觀察正 常胎兒生長參數、臍動脈及大腦中動脈頻譜多普勒參 數;對患者及時 RFA 治療安全可靠、預后較好。
參考文獻略。