2討論
AA是一種造血干細胞衰竭性疾病,SAA和VSAA由于持續粒細胞缺乏?血小板重度減少,導致重癥感染?出血的風險高,死亡率極高?2017年中國專家共識指出,對于35~50歲的SAA患者具有同胞HLA全相合供者,可進行MSD-HSCT?同胞全相合異基因干細胞移植治療SAA可以獲得80%以上的5年總生存〔3-4〕?該患者有同胞姐姐兩人,HLA配型與同胞二姐10/10全相合,因此我們為患者進行了MSD-HSCT?EBMT手冊中指出,對于MSD-HSCT的受者需要輸注供者干細胞CD34+細胞數2×106/kg(受者體重)以上才能達到干細胞植入要求,而對于骨髓衰竭性疾病而言,比如SAA,要使受者獲得造血干細胞植入,需要輸注供者造血干細胞的CD34+細胞數在3×106/kg以上?但本例患者的同胞供者在外周血干細胞采集過程中出現嚴重不良反應,被迫提前終止采集?總共所采集到同胞供者骨髓及外周血CD34+細胞數只有植入要求的1/3量?此時,擺在我們面前3條路:①冒險再次采集供者的造血干細胞;②患者只輸注已采集到的造血干細胞;③加入第三方造血干細胞聯合輸注,進行雙重移植?根據異基因骨髓或外周血干細胞移植供者評估指南,捐獻造血干細胞首先保證供者人身安全,在供者不能耐受干細胞采集的情況下,不可以強行進行干細胞采集;而患者是SAA,骨髓造血干細胞與微環境極差,異基因造血干細胞輸注量太少,很可能導致患者植入失敗或植入不良,死亡風險加大;因此,我們選擇第3種方法,為患者輸注第三方非血緣臍血進行雙重移植,使患者成功獲得造血重建,疾病獲得治愈,至今無病存活?雙重移植是指在同一次移植中的造血干細胞來源于2種不同類型的供體?張曉明等(2003)在建立3種同種異基因骨髓轉移植的小鼠模型中發現,與輸注一種干細胞小鼠相比,多種干細胞同時輸注的小鼠存活時間最長,且aGVHD發生率最低?王曉娜等(2017)對CB6F1受鼠進行2GyTBI后及時回輸H-2單倍體相合小鼠雙供體來源的脾單個核細胞,結果發現雙供體細胞輸注小鼠的aGVHD和致死率與經典移植組相比均明顯下降?上述2項模型均為雙重移植提供了理論基礎?徐麗昕等(2011)對5例SAA進行單倍體異基因造血干細胞移植聯合臍血間充質干細胞輸注,均獲得造血重建,4例無病存活?Xu等〔5〕再次擴大樣本量,在24例SAA患者中進行單倍體異基因造血干細胞聯合非血緣臍血間充質干細胞輸注治療,結果發現雙重移植可以促進干細胞植入并且減少重度aGVHD發生,在AA治療中安全有效?Liu等〔6〕對44例SAA患者進行單倍體移植聯合骨髓間充質干細胞移植,除3例患者在移植后早期因并發癥死亡,其他所有41例均獲得造血重建,其中29.3%患者發生Ⅱ~Ⅳ度aGVHD,發生cGVHD為14.6%,1年總生存率為77.3%?雙重移植一般在替代供者的異基因造血干細胞移植中使用,臍血移植?親緣單倍體移植由于造血干細胞數目少?HLA不完全匹配的原因會出現植入率下降?GVHD發生率增加等風險,影響患者移植療效?在其中加入第三方細胞其目的在于可以促進目標供者干細胞植入,減少aGVHD發生?本例患者雖然是同胞全相合供者,由于所采集到的CD34+細胞數太少很可能影響干細胞植入,植入失敗概率較大,如果患者出現植入失敗,也只有進行第二供者造血干細胞挽救移植才能再次挽救患者生命?因此,我們根據雙重移植理論,直接為患者輸注了一份非血緣臍血干細胞,患者成功獲得造血重建,疾病獲得緩解?更有趣的是,患者于移植后3個月開始出現混合嵌合,移植后6個月患者造血細胞完全轉變為臍血來源,該患者目前移植后近10個月未發生急慢性GVHD,生存質量良好?MSD-HSCT聯合非血緣臍血的雙重移植尚未有文獻報道,本例患者在同胞全相合供者無法提供足夠造血干細胞的情況下聯合進行非血緣臍血移植獲得移植成功,挽救了患者生命,獲得臨床較好療效?因此,筆者認為在某些特定情況下,臨床上可以考慮嘗試新的雙重移植方式來治療SAA?
參考文獻略?