討論
本例患者3年前因外傷致肱骨近端粉碎性骨折未及時手術治療，傷后骨折端的不穩定、異常活動及血供破壞導致傷側肱骨頭壞死，逐漸形成肱骨頭吸收缺如。肱骨近端骨折是老年人常見骨折類型，對于肱骨近端骨折移位較小者，通過保守治療可達到理想的效果，但對于移位較大或粉碎性骨折應早期積極手術治療。對于肱骨近端移位明顯的粉碎性骨折，若不及時有效治療易導致肱骨頭壞死，嚴重降低老年人的生活質量。國內研究表明，對于NeerⅢ－Ⅳ型肱骨近端骨折，術后肱骨頭缺血壞死發生率約為13％～34％。對于NeerⅢ－Ⅳ型肱骨近端骨折，若不予復位內固定治療則肱骨頭壞死率更高，在Leyshon等的研究中，3部分骨折保守治療的肱骨頭壞死發生率為29．4％，4部分骨折肱骨頭壞死的發生率高達75％。隨著生活條件和醫療技術的提高，伴肱骨頭壞死吸收的陳舊肱骨近端骨折病例臨床少有報道，但其治療仍是棘手的臨床難題。
該患者左肩CT及三維重建顯示左肱骨近端大小結節結構消失，術中見骨折部位僅以大量纖維骨痂填充，肱骨近端骨缺損明顯，大小結節難以重建。且左肩關節MRI顯示左側肩袖大部分缺損，岡上肌肌腱攣縮，肩袖修復可能性較小。綜合分析該患者的病例特點，若選擇半肩關節置換或單純的鋼板內固定治療，由于無法修復肩袖損傷，術后的功能恢復預計難以讓人滿意。當肱骨近端骨缺損較大，大小結節無法重建，且合并無法修復的肩袖損傷時，反式肩關節置換成為其較理想的治療方式。反式肩關節是指球形關節面位于肩胛盂側，而臼杯位于肱骨近端的半限制性人工肩關節。反式肩關節具備2大設計優勢：（1）反式肩關節球形假體呈1／3球形并直接安置于肩胛盂側，使肩關節旋轉中心內移，通過旋轉中心內移使三角肌作用力臂增加，內移后的旋轉中心位于肩胛盂表面，減少了作用在基座與肩胛盂間的剪切力，降低了肩胛盂假體松動的發生率。（2）與正常的130°左右肱骨頸干角相比，經截骨后反式肩關節的頸干角達到155°，從而使肱骨干下移。肱骨干的下移可使三角肌張力增高，且使更多的三角肌纖維參與肩關節的外展和前舉運動。這些因素綜合作用可最大限度發揮三角肌的動力性作用，可部分代替肩袖的功能。姜春巖等研究表明全反式肩關節置換術治療復雜肱骨近端骨折可獲得良好的臨床療效。本例患者左肩CT及三維重建顯示左肱骨近端大小結節結構消失，肱骨近端骨缺損明顯，但左側肩胛盂形態基本完好，可滿足反式肩關節肩胛盂側假體基座的承載。左肩關節MRI顯示左側肩袖大部分缺損，左肩關節功能基本喪失，但左側三角肌肌力基本正常，符合反式肩關節置換的手術指征。
值得注意的是，由于反式肩關節反解剖結構的假體設計，其術后仍存在較多并發癥，術前應充分告知患者及家屬此種手術的風險。其術后并發癥包括：術后假體張力過低導致肩關節習慣性脫位、假體張力過大導致假體沖撞肩峰及肩胛頸、聚乙烯杯磨損、假體松動、假體周圍感染等，其并發癥發生率約為26．2％。其中假體周圍感染被視為肩關節置換“災難性”的并發癥，并且其感染與膝關節、髖關節置換的術后感染在微生物學上存在一定的差異。研究表明，在肩關節置換手術中，有56％的肩部感染被證實是由痤瘡丙酸桿菌感染引起。痤瘡丙酸桿菌是一種低毒性厭氧革蘭氏陽性菌，主要存在于人體上半身的皮膚，包括頭部、肩部及腋窩，可通過分泌細胞毒性物質和酶來降解周圍肌腱和關節囊，長期感染可導致關節脫位、假體松動。由于屬于人體皮膚共存菌，其診斷存在一定困難，感染患者經常表現為各項感染相關化驗指標均為正常，且肩關節穿刺液培養也難以獲得細菌。但近來研究發現，由于痤瘡丙酸桿菌可在假體表面形成生物膜并黏附在假體周圍形成明顯的滑膜炎表現，肩關節鏡直視下的組織活檢被認為是診斷和確定該致病菌的可靠方法。肩關節置換術后的感染，單純的手術清創常無法完全消除感染，通常需要取出假體、徹底清創、植入含抗生素的骨水泥假體并曠置6周，期間持續靜脈內使用敏感抗生素治療后才可考慮行Ⅱ期翻修手術。
由于反式肩關節依賴三角肌提供關節的穩定性和外展動力，所以術中對三角肌張力的調控至關重要。如果關節置換術后三角肌張力過高會使假體不斷撞擊肩峰導致肩峰或肩胛岡骨折，如果三角肌張力過低則無法獲得代替肩袖的作用力，甚至產生肩關節置換術后的不穩定。而目前三角肌張力的調節只能依靠醫師的臨床經驗，有以下幾點可供參考：術中復位關節時應有緊張感，復位后檢查聯合腱的張力，如果聯合腱的張力緊似“琴弦”狀，則往往意味著三角肌張力適當；另外，也可以通過比較雙側肢體的長度，如果雙側等長則意味患側三角肌張力偏低，應使患側肢體適當延長1．5CM為宜，但最長不宜超過3CM，以免術后患肢出現神經血管牽拉癥狀。最后，由于反式肩關節假體的無領設計及術中肩關節囊的切除，在手術時應盡量修復殘存的肩胛下肌、小圓肌及盂肱韌帶，且置入假體基座后2枚固定螺釘盡量打向喙突基底和肩胛岡方向以牢固固定基座，可減少基座后期松動的發生率，有助于假體的長期穩定性。反式肩關節運用于臨床僅十幾年時間，雖然近期臨床效果滿意，但中遠期臨床療效仍然在隨訪觀察中。臨床通常將其視為一種最終補救措施，一旦手術失敗，其翻修手術變得更加困難。反式肩關節的翻修存在骨量不足、肌肉功能不全、二次手術更易感染等問題，翻修術后的療效更難以確定。故在選擇使用反式肩關節置換時應嚴格把握其適應證，對于年齡＜70歲的患者采用此種手術方式更需慎重。本例患者鑒于有先天性脊柱側彎病史，既往體質一般，平時并無重體力勞動，在詳細告知患者手術利弊后，患者同意接受手術并愿意承擔后期高額的治療費用，方才取反式全肩關節置換治療。該患者近期治療效果滿意，其中遠期臨床療效還有待進一步隨訪觀察。