發病與死亡均居首位的癌癥，該如何診療？

肺癌是世界各國發病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一。

數據統計顯示，我國肺癌在男、女惡性腫瘤發病和死亡順位中均居首位。2022年肺癌新發病例106.06萬，占全部惡性腫瘤的22.0%，死亡73.33萬，占全部惡性腫瘤死亡的28.5%。早期肺癌多無明顯癥狀，臨床上多數患者出現癥狀就診時已屬晚期，晚期肺癌患者5年生存率在20%左右。

為進一步規范我國肺癌防治措施、提高肺癌診療水平、改善患者預后，中華醫學會組織呼吸內科、腫瘤內科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，結合國內外指南和中國國情，整合近年來肺癌診治新進展，制定了《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2024版）》（以下簡稱指南），旨在為各級臨床醫師提供肺癌篩查、診斷、病理、治療和隨訪等方面的循證醫學證據和指導性建議。相關內容刊發于《中華醫學雜志》。

據該指南的通訊作者之一、中國醫學科學院腫瘤醫院內科主任醫師王潔介紹，相較于2023版指南，該指南的更新內容包括：在肺癌篩查部分，提出了吸煙患者即使戒煙15年后患肺癌的風險仍高于未吸煙者，并提出肺癌發病風險模型有望成為高危人群篩選的重要手段之一；在病理部分增加了對新輔助治療后肺癌手術切除標本的病理評估，部分轉錄因子免疫組織化學染色對小細胞肺癌分型可能有幫助；分子檢測部分，提出可對標本進行一次性同步基于RNA與DNA的驅動基因變異檢測。

此外，指南還為免疫新輔助、表皮生長因子受體（EGFR）-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）耐藥后肺癌患者推薦了更多的治療方法，也為EGFR突變、EGFR 20ins、間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合、MET14外顯子跳突的晚期非小細胞肺癌患者提供了更多的藥物選擇。

篩查起始年齡為45歲

多年來，國內外一直致力于通過篩查實現肺癌的早診早治，降低肺癌的相關死亡率。2011年美國國家肺癌篩查試驗的隨機對照研究結果顯示，與X線檢查相比，采用低劑量螺旋CT（LDCT）對肺癌高危人群進行篩查，可使肺癌死亡率下降20%。歐美多家醫學組織的肺癌篩查指南推薦在高危人群中采用LDCT進行肺癌篩查。

近年來，我國越來越多的醫療機構已開展或擬開展LDCT肺癌篩查。

不過，與西方國家相比，我國的肺癌發病危險因素更為復雜。除吸煙，在二手煙、環境油煙等綜合因素的影響下，我國女性非吸煙人群發生肺癌的比例遠高于西方人群。因此，指南認為，我國在肺癌篩查的具體實踐中必須考慮到東西方人群的差異。

根據我國腫瘤統計數據顯示，肺癌的年齡別發病率及死亡率在45歲之后顯著增加。因此，指南推薦肺癌篩查的起始年齡為45歲，并結合中國人群肺癌的發病特點，推薦在符合年齡段的基礎上，對含有以下危險因素之一的人群采用LDCT進行肺癌篩查，包括吸煙、二手煙或環境油煙吸入史、職業致癌物質暴露史、個人腫瘤史、一二級親屬肺癌家族史、慢性肺部疾病史。

指南強調，近年來，有研究發現使用風險模型進行肺癌高危人群篩選，相較于傳統的風險因素篩選有更好的篩查效率。未來，更加完善的肺癌發病風險模型有望成為高危人群篩選的重要手段之一。

在篩查時間頻率上，指南推薦間隔時間為1年，不推薦間隔時間>2年的篩查模式。對于年度篩查結果正常者，指南建議每1~2年繼續篩查。

指南還特別強調，在肺癌篩查中建議開展戒煙宣傳教育。醫生對每位吸煙的篩查對象都應建議戒煙，必要時可建議去戒煙門診就診，以提供相應的醫療干預及藥物治療。同時，提出篩查不應被視為戒煙的替代措施。

多種手段明確診斷

目前，肺癌的醫學影像學檢查方法主要包括X線、CT、MRI、正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）、超聲、核素顯像等方法，其主要用于肺癌診斷、分期、療效監測、再分期及預后評估等。醫生應該根據患者情況，合理、有效地選擇1種或多種影像學檢查方法。

在獲取肺癌細胞學或組織學檢查技術方面，指南建議，若條件允許，除細胞學取材外，應盡可能獲取組織標本，除用于診斷外，還可以進行基因檢測。

此外，血清學檢查也有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷和隨訪監測。指南推薦，常用的原發性肺癌標志物有癌胚抗原（CEA）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCCA）等。上述腫瘤標志物聯合檢測可提高其在臨床應用中的靈敏度和特異度。

指南通訊作者之一、上海交通大學醫學院附屬胸科醫院呼吸與危重癥醫學科主任醫師韓寶惠表示，肺癌的診斷通常需要結合影像學和病理學檢查。雖然肺癌血清腫瘤標志物的靈敏度和特異度不高，但其升高有時可早于臨床癥狀的出現。因此，檢測肺癌相關的腫瘤標志物，有助于輔助診斷和早期鑒別診斷并預測肺癌病理類型。

在肺癌的病理學評估方面，指南從病理學亞型、免疫組織化學檢測、分子病理學檢測三方面進行了詳細說明，旨在明確病變性質并為臨床病理分期提供相關信息。

不同分期有不同治療方案

談到肺癌的分期治療原則，指南明確指出，外科手術根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌（NSCLC）的推薦優選局部治療方式。

對于Ⅲ期NSCLC，指南建議根據不同分期（Ⅲ期NSCLC分為ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期）選擇不同的治療方案。ⅢC期和絕大部分ⅢB期歸類為不可切除（包括腫瘤學不可切除以及解剖學不可切除）的Ⅲ期NSCLC，治療以根治性同步放化療為主要治療模式。ⅢA期和少部分ⅢB期NSCLC的治療模式分為腫瘤學不可切除和可切除。對于不可切除者，治療以根治性同步放化療為主；對于可切除者，治療模式為以外科為主的綜合治療。

若是Ⅳ期NSCLC患者，指南認為，在明確患者NSCLC病理類型（鱗或非鱗）、驅動基因突變狀態和PD-L1表達后，在進行美國東部腫瘤協作組功能狀態評分的基礎上，應選擇適合患者的系統治療方案。

此外，指南還對小細胞肺癌（SCLC）和大細胞神經內分泌癌（LCNEC）的治療給予了不同推薦方案。

指南指出，對于Ⅰ~Ⅱ期（初始治療為外科手術±化療或SBRT治療后）和可手術切除ⅢA和ⅢB期NSCLC R0切除術后無臨床癥狀或癥狀穩定者，推薦前3年，每3~6個月隨訪一次。第4~5年以及5年以上，1年隨訪1次，包括病史、體格檢查、胸部CT±增強掃描等。

此外，指南還對局部晚期NSCLC（不可手術的ⅢA期和ⅢB期）放化療后無臨床癥狀或癥狀穩定者、Ⅳ期NSCLC患者全身治療結束后如何進行隨訪進行了推薦。

相關論文信息：https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112137-20240511-01092