髖關節后脫位多由車禍等強大間接暴力引起，如合并有股骨頭骨折則被稱為Pipkin骨折。Pipkin骨折在臨床中較為少見，其發生率約占髖關節脫位的6％。由于Pipkin骨折為關節內骨折，如處理不當，術后易發生創傷性關節炎，且存在股骨頭壞死風險。筆者于2016年3月收治1例PipkinⅠ型骨折患者，將其臨床資料及隨訪情況報告如下。
臨床資料
患者，盧某，男，22歲，因“車禍傷致左髖腫痛、活動受限5h”入院。查體：生命體征平穩，心肺腹查體陰性，左下肢屈曲短縮畸形，左髖部腫脹明顯，左腹股溝中點壓痛陽性，大粗隆叩痛及下肢縱向叩擊痛陽性。左髖關節主動活動受限，被動活動疼痛劇烈。左足足趾活動正常，左下肢感覺無明顯減退，末梢血運良好。輔助檢查：雙髖關節正位X線片示左股骨頭骨質結構不連續，向后上方脫位，髖臼內可見小骨折塊影（見圖1）。入院診斷：左股骨頭骨折并髖關節脫位。入院后行左髖脫位手法復位后再次脫位，完善術前檢查后急診在全麻下行左股骨頭骨折并髖關節脫位切開復位內固定術。
手術取左髖關節后外側入路切口，長約12Cm，術中見股骨頭內下方圓韌帶附著處骨折，斷端分離移位明顯，髖臼內可見大小約3．0Cm×2．5Cm骨折碎塊。取50mL外周血制備富血小板血漿（PRP），將PRP凝膠覆蓋于骨折處，骨折塊復位后用3枚芬蘭INION 40mm可吸收螺釘（直徑2．7mm）埋頭固定骨折，見股骨頭軟骨關節面表面光滑，復位良好，內固定牢靠。復位髖關節，活動髖關節無摩擦感，無脫位。C型臂照射見股骨頭骨折復位良好，髖關節復位良好。沖洗傷口后縫合后關節囊，重建外旋肌止點，縫合闊筋膜及皮下組織皮膚，留置引流管1根，皮內縫合傷口。術后給予預防感染、消腫、止痛等對癥支持治療。術后4D復查X線片及CT示骨折復位良好（見圖2～4）。術后第2日即開始在床上進行患肢股四頭肌等張等長收縮功能鍛煉，術后4周開始髖關節屈伸功能鍛煉，術后8周扶拐不負重下地活動，術后3個月部分負重，術后6個月完全負重，正常活動。術后1年隨訪，患者患肢活動良好，患髖無明顯不適，按Thompson－Epstein評分法評定療效為優。
討論
Pipkin骨折為關節內骨折，保守治療往往難以達到較為理想的復位，且很難維持復位，加之殘留在關節內的游離骨片，增加了關節內磨損，易造成創傷性關節炎。另外，髖關節脫位合并股骨頭骨折因損傷股骨頭血運而易發生股骨頭壞死，青壯年股骨頭骨折后股骨頭壞死率更高，故多數研究認為應在12h內進行急診手術治療。本例患者入院后行手法復位，復位成功后復查X線片示再次后脫位，考慮關節腔內骨折塊較大影響復位穩定性。入院后急診行切開復位內固定術，減少股骨頭壓力同時減少股骨頭壞死概率。手術入路的選擇對手術成功也至關重要。筆者認為，應結合股骨頭脫位方向、手術暴露、骨折分型等多方面因素選擇手術入路方式。本患者為髖關節后外側脫位合并股骨頭內下方骨折，雖然前側入路可能更方便于骨折的顯露，但是最終選擇了后外側入路，因為此患者股骨頭骨折脫位是后脫位，在強大暴力作用下，后側關節囊已經破損，股骨頭后外側血供已受到破壞，選擇后外側入路可以保護未受損傷的前方關節囊，如再采用前側入路，切開前關節囊，將破壞股骨頭殘余的血供。
對于股骨頭骨折的手術治療，早期多采用4．5mm鈦合金螺釘固定，雖然可以起到較好的早期固定作用，但是由于存在應力遮擋，部分患者會出現骨折延遲愈合甚至不愈合，且需要二次手術取出金屬內固定物。隨著材料學的發展，近年來可吸收螺釘廣泛應用于臨床中具有良好的生物相容性，隨著骨折的愈合，螺釘在骨組織中0．5～1年內可完全吸收，從而避免二次手術取釘，也避免了金屬螺釘的應力遮擋。另外，可吸收螺釘不會影響術后CT及MRI檢查，也可避免金屬內固定物因骨折塊壞死、塌陷而突入關節內，導致創傷性關節炎加重。由于可吸收螺釘強度上稍有不足，所以在臨床應用中需注意其使用方法。術中鉆孔深度可稍長于螺釘1．0～2．0mm，鉆孔方向應與骨折面垂直，術中需用絲錐攻出足夠深的螺紋，避免斷釘。可吸收螺釘使用時需要埋頭固定，螺釘需植入軟骨下骨，盡量減少對軟骨的損傷，也增強骨折固定強度。在固定較大骨折塊時，需使用多枚螺釘固定。本例患者使用3枚可吸收螺釘固定，可同時起到加壓固定和抗骨折塊旋轉作用，促進骨折良好愈合。
PRP中含有高濃度的生長因子如血小板源性生長因子（PDGF）、轉移生長因子－β（TGF－β）、血管內皮生長因子（VEGF）、類胰島素生長因子（IGF）、表皮生長因子（EGF）等。近年來，一些學者證實PRP有明確的骨誘導能力。對于股骨頭骨折患者，術后股骨頭壞死概率較大，在骨折斷端使用PRP期望能早期促進骨折愈合，避免股骨頭壞死的發生。本例患者術后1年內未發生股骨頭壞死，術后恢復良好，還需進一步隨訪觀察。