一項涉及207例肝細胞癌患者的橫斷面的病例對照研究（cross sectional case control study）結果發現，在鑒別肝細胞癌與良性肝臟疾病方面，DCP的靈敏度和特異性都比AFP高。該研究包含四組病例：健康人對照組、非肝硬化性慢性肝炎組、肝硬化代償期組、病理組織學診斷為肝細胞癌組。這4組病例中，DCP和AFP水平隨著疾病的嚴重性進展而升高（從正常到肝細胞癌），但DCP值在各組中的重疊性（交叉性）比AFP少，說明DCP的特異性更好，診斷價值更明確。
該研究的結論是：DCP值達125mAU/mL時對良性肝臟疾病和肝細胞癌的鑒別診斷的靈敏度和特異性達最佳狀態。表1為AFP、AFP-L3、DCP以及它們的聯合檢測的靈敏度和特異性比較[3]。
在一項以參數進行網上計算的肝癌預警模型評估中，PIVKA-II和AFP顯示更好的診斷靈敏度和特異性，而AFP-L3和AFU就不如前兩者。PIVKA-II與AFP聯合檢測在鑒別由乙肝病毒引起的原發性肝癌（HBV-HCC）、慢性乙型肝炎（CHB）或慢性乙型肝炎性肝硬變（HBV-LC）時展示更好的診斷準確性，比單獨的AFP或PIVKA-II的效能好（訓練組的靈敏度為88.3%，特異性為85.1%，驗證組的靈敏度為87.8%，特異性為81.0%）。包含AFP、PIVKA-II、年齡、性別的Nomogram對HBV-HCC的預測有良好效能[4]。
γ-谷氨酰轉肽酶（gamma-glutamyl transferase, GGT）
血清GGT在正常成年人主要是由肝Kupffer細胞和膽管的內皮細胞分泌，肝細胞癌組織中GGT的活性升高。總GGT可分為13個同功酶，其中一些僅在肝細胞癌患者血清中檢測到。GGTII同功酶在巨大肝細胞癌中的檢測靈敏度可達74.0%，而在小肝細胞癌中的檢測靈敏度只有43.8%。GGTII與DCP、AFP聯合檢測可顯著提高靈敏度[3]。
血清α-1巖藻糖苷酶（serum alpha-1-fucosidase, AFU）
AFU是一種溶酶體酶，廣泛存在于所有哺乳動物細胞、血液和體液中，其功能是水解巖藻醣連接糖蛋白與糖脂的糖苷鍵。肝細胞癌患者血清中的AFU活性升高（1418.62 ± 575.76 nmol/mL/h），而健康成年人為504.18 ± 121.88 nmol/mL/h，肝硬化患者為831.25 ± 261.13 nmol/mL/h，慢性肝炎者為717.71 ± 205.86 nmol/mL/h。在cut-off值為870 nmol/mL/h時，AFU的靈敏度為81.7%，特異性為70.7%。AFU與AFP聯合檢測被認為對肝細胞癌早期診斷有價值，可作為AFP診斷效能有價值的補充。
在肝硬化的患者中，AFU活性超過700 nmol/mL/h時，82%的患者提示幾年內會發展為肝細胞癌。有85%的肝細胞癌患者其AFU活性升高比超聲檢測得到肝細胞癌要早6個月[3]。另一項對512例肝癌的研究發現，在cut-off值設為24 U/L 時，AFU對肝癌檢測的靈敏度為56.1%，特異性為69.2%。而在cut-off值設為20 ng/mL時，AFP對肝癌檢測的靈敏度為58.2%，特異性為85.2%。結論是AFU的診斷效能比AFP差，可作為一個補充而已[5]。
人羰基還原酶 2（human carbonyl reductase 2）
該酶在人肝和腎中表達。在肝臟，它對活性的α-二碳基化合物和肝細胞癌產生的活性氧的去毒性作用很重要。研究發現，人羰基還原酶 2水平與肝細胞癌的病理級別呈反相關關系，即肝癌細胞的病理級別越高則人羰基還原酶 2的水平越低[3]。
高爾基磷酸蛋白2（golgi phosphoprotein 2, GOLPH2）
是一種高爾基體相關蛋白，據報道其檢測肝細胞癌的靈敏度比AFP高，71%的肝細胞癌患者癌組織中出現GOLPH2A表達升高，85%的膽管癌患者表達升高。血清GOLPH2蛋白可用ELISA法檢測到。在丙型肝炎患者中，通過動態的ELISA法檢測血清GOLPH2蛋白可作為肝細胞癌發生監測的一個有效標志物[3]。
腫瘤特異性生長因子（tumor-specific growth factor, TSGF）
惡性腫瘤在生長過程中釋放TSGF到血液中，因此血清TSGF可提示腫瘤的存在。TSGF可作為肝細胞癌的診斷標志物，在cut-off值為62U/mL時，它的靈敏度可達82%， 如果與其它腫瘤標志物同時檢測，其準確性可更高。TSGF（cut-off值為65U/mL）、AFP（cut-off值為25 ng/mL）、鐵蛋白（cut-off值為240 ng/mL）同時檢測時，據報道其靈敏度可達98.4%，特異性可達99%[3]。
堿性纖維母細胞生長因子（Basic Fibroblast Growth Factor, bFGF）
是一種可溶性肝素結合多肽，是內皮細胞的一種強的絲裂原物質。血清中的bFGF高于中位水平（>10.8 pg/mL）預測無疾病生存率下降。針對bFGF靶向治療對肝細胞癌有令人鼓舞的效果[3]。
肝癌早期診斷的臨床挑戰
肝細胞癌早期診斷的關鍵指標是發現腫瘤直徑小于2CM的肝癌。然而，目前采用的超聲、CT、磁共振（MRI）以及血清可溶性肝細胞癌標志物的診斷效能無法檢測2CM肝癌。不僅如此，現用的血清肝癌標志物甚至大肝癌仍有30%左右檢測不出而造成漏檢。被列入肝癌診斷指標的AFP其診斷效能差，靈敏度和特異性都低，對大肝癌的檢測能力有限，更無法檢測出小肝癌。表1中列出的各種血清標志物，無論是單獨檢測或聯合檢測，其敏感性都達不到90%。
需要解決的臨床問題
目前無法檢測出小于2CM的肝細胞癌，也就是無法提高肝癌患者的長期生存率。能夠診斷2CM以下的小肝癌然后手術切除是治療肝細胞癌的有效措施，可使肝癌患者長期存活。通過肝臟超聲、CT、MRI影像學普查肝癌不切實際，費用高而效果不佳，手續繁瑣，因為影像學診斷也經常漏診，查不出小肝癌，而且超聲檢查受肥胖體質、肝硬化、操作者經驗影響，即使有經驗的操作者仍然需要患者前后影像學結果比對，因此大規模普查可行性很低。
所采取的措施
國內外已有針對肝癌早期診斷難題而開發出一個根據病人年齡和性別，結合AFP、DCP和AFP-L3檢驗結果而經數學運算得出的一個數學模型來診斷肝癌。然而各種模型雖然有一定的診斷價值，但離臨床需求還存在這樣那樣的問題，況且有的模型不太適合中國人群的特點。
當前需要考慮的工作和探索
提高肝癌早期（小肝癌）的診斷率的理想方法當然是發現一種新的靈敏度高，單獨檢測或與另一種標志物聯合檢測而達到90%以上的靈敏度、特異性又好（達到85%以上或聯檢后特異性仍保持85%以上）的標志物，即100個肝癌中只有10個漏檢，而提示肝癌的病例最終只有15個不是肝癌。然而，探索這么一種高效的肝癌標志物的難度是相當高的。從目前來看，仍然沒有找到一個生物標志物通過與AFP或DCP或AFP-L3或AFU聯合檢測后能把肝癌檢測靈敏度提高到90%以上而特異性又不降低的診斷效能。
EGF和TSGF是廣譜性生物標志物，雖然靈敏度高，但它們的缺點是特異性很差，很多炎癥和良性腫瘤也升高，因而會使臨床鑒別/排除診斷增加負擔，診療費用也增加，因此臨床應用價值很有限。一段時間以來，人們在試圖通過結合患者臨床指標和肝癌標志物檢測結果進行數學模型運算而達到提高肝癌預測能力，即在現有已報道或使用的肝癌標志物的基礎上進行有效的聯合檢測，并建立腫瘤預測數學模型（nomogram）來提高檢測靈敏度，目標是能檢測出或預警2CM的肝癌，然后再進一步用超聲、CT或MRI或進一步病理檢查以確診或排除肝癌，其診斷效能比單獨的超聲、CT、MRI都要優越。
附注：日本肝臟病協會2019年發布了“肝癌臨床實踐指南：2017年日本肝臟病協會第4版肝癌診療指南的更新”。
更新指出，當病人存在以下三項中的任何一項時被認為屬肝癌高危人群：肝硬化、慢性乙肝或慢性丙肝。在高危病人中，那些有乙肝或丙肝引起的肝硬化被認為屬極高危人群。肝癌根治性治療（手術切除）后每年有≥10%的復發率，5年復發率達70–80%。
圖片
因此，對于極高危病人組的治療后監測也應該得到足夠嚴格進行。超聲檢查是篩查手段的第一選擇，與AFP、DCP、AFP-L3同時進行。對于高危人群，上述篩查手段每6個月進行一次，而對于極高危人群則每3個月進行一次。對于極高危人群或不易進行肝臟超聲的病人，如肝萎縮、重度肥胖、肝術后形態變異，這種定期篩查可與動態CT或動態MRI同時進行。當超聲檢查發現新的結節時，以動態CT/MRI作為鑒別診斷。
甚至是超聲未檢測到腫瘤，以下病例也應考慮采用動態CT/MRI掃描：持續性AFP升高、或AFP ≥200 ng/mL、或DCP ≥40 mAU/mL、或AFP-L3 ≥15%。第4版中重新采用前一版的有關CT增強掃描的措施（略）。在小肝癌（≥1.5CM甚至1CM）時，各種CT、MRI、超聲的增強掃描措施，以及血管造影掃描、肝活檢都可考慮使用（略）。其它更小的肝腫物也遵循每3個月超聲檢查一次的原則。動態CT/MRI掃描檢查僅在超聲發現腫物增大、或腫瘤標志物升高時采用[7]。
【參考文獻】
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2. WHO：http://gco.iarc.fr
3. Behne T, Copur MS. Biomarkers for Hepatocellular Carcinoma. Int J Hepatol. 2012;2012:859076. doi: 10.1155/2012/859076. Epub 2012 May 10.
4. Yang T, Xing H, Wang G, Wang N, Liu M, Yan C, Li H, Wei L, Li S, Fan Z, Shi M, Chen W, Cai S, Pawlik TM, Soh A, Beshiri A, Lau WY, Wu M, Zheng Y, Shen F. A Novel Online Calculator Based on Serum Biomarkers to Detect Hepatocellular Carcinoma Among Patients With Hepatitis B. Clin Chem. 2019;65:1543-53.
5. Xing H, Qiu H, Ding X, Han J, Li Z, Wu H, Yan C, Li H, Han R, Zhang H, Li C, Wang M, Wu M, Shen F, Zheng Y, Yang T. Clinical Performance of α-L-fucosidase for Early Detection of Hepatocellular Carcinoma. Biomark Med. 2019;13:545-55.
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