牙中牙是一種牙齒形態發育畸形，屬于牙內陷的一種。牙內陷的定義由Hulsmann首次提出并由Alani等改進。牙內陷是牙齒在鈣化發生前，牙冠（成釉器）表面向內卷疊而引起的發育性的形態分化異常。牙內陷可有不同的臨床表現包括畸形舌窩、畸形舌尖、畸形舌溝、牙中牙等。牙中牙是牙內陷中較嚴重的形態變異，原是指嚴重的內陷使得在X線片中顯示牙齒中還存有牙齒外形。1855年Salter首次將這類解剖結構異常的牙描述為牙中牙。本文報告一例發生在右上側切牙的牙中牙合并慢性根尖周炎的臨床病例。
1.病例資料
患者，女，28歲，因“右上前牙變色1年”于2015年2月就診。患者自覺1年前右上前牙出現變色，偶有咬合不適感，否認外傷史，無冷熱痛、自發痛及夜間痛。臨床檢查：12牙冠變色，未見齲壞及裂紋，可見畸形舌側尖，冷試無反應，叩診（±），不松動，唇側牙齦可見竇道，牙周探診6個位點，探診深度（probing depth，PD）≤2mm。未捫及咬合創傷。X線片示：12髓腔內可見牙形高密度影像，根尖周骨質低密度影為6mm×2mm（圖1）。
CBCT顯示：12冠部腭側畸形牙尖，根管中上段見牙內陷，深度超過釉牙骨質界（CEJ），未及根尖孔，根尖周骨質低密度影，唇側骨板部分吸收，牙形高密度影像周圍存在根管影像。利用CBCT內的測量工具，測得牙中牙的大小約為6.6mm，直徑約為2.0mm（圖2）。左上側切牙發育未見異常。診斷：12慢性根尖周炎、12牙中牙。
治療計劃：①12根管治療；②冠部酌情樹脂充填修復。治療過程：12橡皮障隔離，顯微鏡下開髓，超聲分離髓腔內牙形組織（圖3），ProTaper預備根管，2.5%NaClO沖洗，Ca（OH）2糊劑根管封藥。
2周后復診，無不適癥狀，12叩痛（-），無松動，唇側竇道已閉合。橡皮障隔離，超聲蕩洗，主牙膠尖試尖拍片，示工作長度適，AHPlus糊劑加熱牙膠根充，拍X線片示根充恰填，樹脂冠部嚴密充填，因患者要求未作冠修復。1個月后復查，X線顯示12根尖周骨質低密度影范圍減小。6個月后復查，主訴無不適癥狀，叩診（-），不松動，X線示12根尖區低密度影像范圍較之前明顯縮小，骨密度增高（圖4）。
2.討論
牙中牙是牙內陷較嚴重的一種，內陷深入的部位有牙釉質和牙本質，在X線片上表現為牙冠中央內陷的空腔，似牙中包含一個小牙，故稱牙中牙。有文獻報道，牙中牙發生率從0.04%~10.00%不等。在所有發病患牙中90%是上頜側切牙，其雙側發生約占43%；其次為上頜中切牙、前磨牙和尖牙，后牙少見，而下頜牙及乳牙罕見。Govind等研究1062名受試者中發現57人側切牙發育異常，其中牙中牙的發生率為0.18%。牙中牙病因及發病機制仍不清楚，目前認為它與遺傳、牙乳頭內的成釉器細胞發育異常及外力、外傷和感染等外界因素有關。
本例牙中牙合并慢性根尖周炎患者自述無家族遺傳史，否認外傷史。Oehlers[10]根據其舌側內陷程度將牙內陷分為3型：Ⅰ型：舌側內陷較淺，未延伸過釉牙骨質界；Ⅱ型：釉質內陷入牙根內，超過釉牙骨質界，似盲袋結構可以或不與牙髓相同，但未至根周膜；Ⅲ型：為嚴重的內陷，釉質貫穿整個牙根，穿孔于根尖部，形成第二根尖孔或穿孔于牙周組織形成額外根尖孔，通常不與牙髓直接相通。本病例屬于Ⅱ型牙內陷病例。
Kirzio?lu等調查顯示Ⅲ型內陷中33%、Ⅱ型內陷中4%伴發根尖周病變，原因是由于牙中牙內陷的釉質外觀上可以表現為釉質盲孔,此處結構薄弱，可能與牙髓存在交通支且細菌容易聚集，其治療方法首選根管治療。De等發現，牙中牙主根管在不同水平面形態變異很大，內陷結構的擠壓使主根管形態復雜。內陷部位結構的不規則影響了根管的預備、成形和感染的清理，有些區域器械根本無法達到，造成根管治療相對困難。有文獻報道治療方案為分別對主根管和內陷“根管”進行預備、成形和根管充填。但由于內陷根管系統復雜，形態不規則，根管不易于徹底清理，常規根管治療很難達到理想治療效果，可利用超聲技術將內陷部位完全去除，預備較大的根管空間，進行牙髓治療。
近年來由于錐形束CT的發展，應用于研究根管系統形態，可以提供軸狀位、矢狀位、冠狀位圖像，以不同角度和層面觀察根管的數目和分支情況，了解根管形態、走向、根尖孔位置等，為臨床醫生提供更加清晰和直觀的三維影像,為各種復雜根管的治療提供便利，提高了這類復雜根管治療的質量和成功率。
本病例從X線片和CBCT輔助檢查顯示，內陷的組織形態較規則，根管側壁未受累及，且根據CBCT內的測量工具測得內陷異常硬組織的大小為（6.6×2.0）mm2，移除后不會降低牙齒的抗折能力，因此該病例的治療方案選擇顯微鏡下超聲移除根管內的內陷部位，這樣能更好的清理根管內的感染，也可以保證根管的完整性，達到徹底的清創，避免清理不徹底再次引起根尖炎癥。經過完善根管治療，患者唇側牙齦竇道愈合，根尖周骨質密度增加，預后較好，遠期療效，需長期隨訪觀察。
牙中牙在引起牙髓病變之前一般無臨床癥狀，但內陷部分容易滯留食物殘渣和細菌，易引起齲損、牙髓感染和根尖周炎，因此其預防治療十分必要。在臨床工作中應仔細檢查，結合X線片，盡可能在并發牙髓根尖周病變之前進行早期診斷、預防處理。造成牙髓及根尖周感染后，牙中牙根管治療的關鍵是根管感染的清理、成形和充填，因此CBCT的輔助檢查及超聲和顯微鏡的輔助治療十分重要。