恒磨牙的根管系統形態復雜，變異較大。上頜第二磨牙通常為3～4個根管，5根管在臨床中較罕見。近期筆者遇到同時具備近中頰側雙根管、腭側雙根管的右上頜第二磨牙5根管1例，現報告如下。
1.病例報告
患者男，50歲。主訴：右上頜后牙腫痛伸長1周。
現病史：患者6年前右上后牙曾充填治療，2月前充填物脫落，1周前出現伸長、腫痛不能咬物。檢查：17牙合面齲洞，洞內見軟質及嵌塞食物，頰舌側牙齦紅腫，冷診無反應，叩診（＋＋＋），松動Ⅱ度，近中牙周探診3mm。X線片示：17冠內較高密度影像至髓腔，根尖少量暗影，牙周膜增寬，近中牙槽嵴密度降低（圖1a）。
診斷：17慢性根尖周炎伴牙體缺損。治療計劃：17根管治療術后行髓腔固位冠修復，全口牙周系統治療。治療過程：患者知情同意下，17置橡皮障，調牙合，去凈腐質及原充填物，開髓揭髓頂。10號、15號K銼疏通三根管至工作長度，3% 次氯酸鈉反復沖洗，干燥，髓腔內封CP棉球，氧化鋅暫封。1周后患者復診癥狀明顯減輕。
17置橡皮障，顯微鏡下超聲去牙本質懸突，DG16根管探針和6號C銼探查疏通五根管。根尖定位儀（VDW）結合插針拍片測定工作長度（圖1e），Protaper（登士柏）機用鎳鈦銼以冠向下技術行根管清潔和成型（圖1g），3%次氯酸鈉聯合超聲銼根管蕩洗（圖1f），封氫氧化鈣糊劑。1周后復診，患者自覺癥狀完全消失。顯微鏡下AHplus糊劑＋熱牙膠垂直加壓充填（圖1i）。根管治療結束后，行髓腔固位冠修復（圖2）。8個月后復診，患者無任何自覺癥狀，無叩痛，無松動，牙齦顏色正常，小視野CBCT顯示：根尖暗影基本消失（圖3）。
圖1 根管治療過程圖片。1a：初始X線片；1b：顯微鏡下三根管預備后照片；1c：顯微鏡下DG16探查MB2；1d：顯微鏡下6號C銼疏通P2根管；1e：插針測長片；1f：超聲銼聯合次氯酸鈉根管蕩洗；1g：顯微鏡下預備后的五根管；1h：試尖X線片；1i：顯微鏡下熱壓膠垂直加壓充填后照片；1j：根充后X線片
圖2 CAD/CAM修復過程圖片。2a：修復前牙合面照；2b：修復前咬合照；2c－2d：CAD/CAM 全瓷髓腔固位冠設計；2e：CAD/CAM 全瓷髓腔固位冠照片；2f：修復后牙合面照；2g：修復后開口照；2h：修復后咬牙合照
圖3 8個月后復查圖片。3a～3c：小視野CBCT橫截面、冠狀面及矢狀面；3d～3f：三維重建照片
2.討論
成功的根管治療取決于根管系統足夠的清理、塑形和填充。根管治療中上頜磨牙的臨床失敗率極高，尤其是上頜第二磨牙，其位于牙弓后方，視野不清，牙根變異多，根管數量變異大且復雜，極易遺漏。上頜第二磨牙的根管變異已有許多臨床病例報告和體外研究，如Peikoff等根據牙根及根管數目變異將上頜第二磨牙分為6類：1）3根3根管；2）3根4根管（多為近頰2根管）；3）3根且近、遠頰根及其根管在根尖區融合；4）2根2根管；5）1根1根管；6）4根4根管，包括2腭根，臨床上3根3根管或4根管發生率最高，占88.6%。腭側雙根管的發生率極低，僅0.4%～1.82%，且以病例報道為主。
本文報道的右上第二磨牙為同時具備近頰雙根管、遠頰單根管和腭側雙根管的極為罕見的2牙根的5根管，經CBCT三維重建顯示近中頰根與腭根融合成頰舌徑長，近遠中徑短的扁根，遠中單根，但根分叉較小。少有文獻報道，且并不屬于上述分類之一。
臨床工作中熟悉根管解剖變異，正確開髓揭頂，充分暴露根管口，建立根管器械直線進入通道。借助根管顯微鏡放大和照明系統，清晰發現髓室底牙本質的色和質的變化，利用超聲技術選擇性去除髓室底牙本質以暴露平滑的髓室底及細小的根管口，沿髓底溝用DG－16根管探針、先鋒銼等器械反復仔細探查疏通。對于變異根管可運用CBCT三維立體成像技術顯示牙根形態及根管數目，指導臨床操作，減少根管遺漏。
本病例首診治療中樟腦酚棉球作為根管消毒劑雖有著較好的消炎止痛作用，但研究表明對牙周膜成纖維細胞有著較強的不可逆性損傷，為操作中不足之處。相較而言，氫氧化鈣糊劑細胞毒性較小，可抑制細菌生長，應推廣應用。
經過完善的根管治療后，采用CAD/CAM 全瓷髓腔固位冠修復牙體缺損，微創、美觀、快捷、生物相容性好，患者異物感小，易適應。