患者男，61歲，因“咳嗽、咯痰、伴上腹部疼痛3年，加重伴呃逆2個月”于2010年8月16日入首都醫科大學宣武醫院。美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉危險分級Ⅱ級。入院診斷：右下肺中心型鱗癌（T2N1M1）；萎縮性胃炎；前列腺增生。
擬行“右側電視輔助胸腔鏡手術（VATS）+右側開胸探查術”。入室體溫37℃，血壓140/80 mmHg，心率90次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）94%。開放中心靜脈，行有創動脈血壓及心電監護。充分吸氧，予全麻藥物分次靜推，快速誘導后以37號左側雙腔支氣管導管置入順利，生命體征平穩。予麻醉藥物持續泵注維持。
患者取左側臥位，右肺切除過程動脈血壓130～145/70-85 mmHg，心率70-90次/min，SpO2 94%-100%，術程順利。縫合包扎完畢，停止全麻維持藥物泵入。將患者翻身平臥，血壓驟降至48/28 mmHg，心率降至47次/min，SpO2降至73%。予麻黃堿24 mg，腎上腺素3 mg，分次靜推，同時加快靜脈補液。
血壓未見回升，血壓最低降至27/21 mmHg。遂給予去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素持續泵入，血壓維持于90～60/60～40 mmHg，心率150～110次/min。床旁ECG示竇性心動過速，胸片示右側胸腔未見肺紋理，心尖位置向右（圖1）：考慮心臟轉位，立即轉左側臥位二次開胸，行心臟復位。心臟復位后血壓逐漸回升至150～130/80～60 mmHg，生命體征恢復平穩。再次間斷縫合心包，逐層關胸，術畢安返監護室。術后復查胸片示右側胸腔大面積透亮區，未見肺紋理，心影大小位置正常。
討論
近年肺癌發病率漸增，對于癌體侵犯肺血管、心包外無法處理者，可在膈神經后方或前方縱形切開心包，充分暴露心包內結構，在心包內處理血管行全肺切除，經過多年實踐，此類手術已發展成熟，對于心肺功能尚好者仍能達到根治性切除的目的，安全性亦很好。手術過程中將患側肺及大血管根部去除，清除縱隔淋巴結，沖洗胸膜腔，如心包缺損不大，可在切口上部給予間斷疏松縫合，下部保留3.0 cm以上不縫合利于引流”。
本例術中見癌體直徑約5 cm，位于中下肺門部，侵犯右中葉干支氣管，葉間肺動脈干、右上肺靜脈側壁，無法保留上葉，向家屬交待病情后，行右全肺切除。因心包外無法處理右上肺靜脈，故打開心包，游離心包內上肺靜脈及右肺動脈干。游離右總支氣管，于右總支氣管近根部0.5 cm切除右全肺，間斷縫合右總支氣管殘端，清掃下肺靜脈旁、肺上縱隔淋巴結。由于心包缺損不大，行上部間斷疏松縫合，下部保留部分切口。當患者恢復平臥位，心臟由切口處疝出嵌頓，導致了心臟向右扭轉移位，生命征劇烈波動，甚至急性心衰。本病例提示麻醉醫生，手術過程中出現的任何并發癥都應綜合考慮，手術本身亦是一個重要的因素。