現代骨科內固定材料越來越多的選用金屬材料，傳統金屬內固定材料分為不銹鋼、鈷合金、鈦合金以及新興的生物可降解塑料－PLA等。自1966年，首例金屬過敏病例被報道，隨著金屬植入物的廣泛應用，近年來，出現越來越多的金屬過敏病例報道。進入21世紀，金屬植入物應用越來越廣泛，骨折合并金屬過敏也成為大家日益關注的問題。我院收治1例因外傷致右側脛腓骨骨折患者，患者既往有金屬過敏病史，入院后于我院成功完成右側脛骨折復位＋克氏針內固定＋石膏外固定手術，現報告如下。
臨床資料
一般資料 患者，男，48歲，已婚，漢族，工人，主訴“摔倒致右小腿疼痛、腫脹3h”入院，患者自訴對“金屬類”過敏，已知對多種金、鐵類佩戴物過敏，平素佩戴手表、含金屬鈕扣的皮帶后出現皮膚潰瘍，入院查體：雙下肢多處大面積斑片狀皮損，界限清楚，表面覆蓋鱗屑，右小腿腫脹，局部壓痛，右下肢軸向叩擊痛陽性，肢端活動、感覺及血運正常。右小腿X線片提示：右脛骨骨折，骨折端向后向上伴旋轉移位；右腓骨骨折(圖1)。診斷：(1)右側脛腓骨骨折；(2)金屬過敏；(3)尋常型銀屑病。入院后予右下肢石膏外固定、留取皮損局域皮屑完善過敏原檢查，培養提示硫酸鎳過敏+++(圖2)，其它化學物不同程度過敏。
治療方法 術中予右下肢持續牽引，右脛骨骨折手法復位困難，遂術中改行骨折切開復位、固定術。切開后見右脛骨下斷端為斜型骨折，移位明顯，清除骨折斷血痂，骨折端復位，持骨器鉗夾并保持骨折端良好的對位對線，交叉鉆入直徑2.5mm2枚克氏針固定骨折端，再于骨折端橫行鉆孔，予3股10號縫線環形捆扎固定骨折端，透視確認骨折端復位良好后術畢，術后予右下肢石膏固定。術后1、15天復查X線片提示骨折端對位對線可，未見發生內固定物排斥反應(圖3)，患肢傷口皮膚無紅腫、滲液。術后20天復查未見內固定植入物部位皮疹形成等過敏反應(圖4)。
討 論
接觸過敏性皮炎(ACD) ACD屬于IV型遲發性超敏反應，實際上是由低分子量小物質(半抗原)誘導的T細胞啟動免疫應答，發揮細胞毒性功能并分泌炎癥介質以產生濕疹樣皮膚反應。ACD的發生一般分為兩個階段，(1)敏化階段，以亞臨床先天性免疫激活為特征，此階段表現為無癥狀；(2)致敏階段，此階段表現為ACD的瘙癢性病變。協助診斷ACD的試驗有皮膚黏膜斑貼試驗(patchtest)及淋巴細胞轉化試驗(LTT)，斑貼試驗作為診斷ACD的金標準，具有重要的臨床意義。目前治療ACD的方法有局部應用皮質類固醇、系統行免疫抑制劑及服用阿利維A酸藥物等，但是脫離過敏原是任何一種治療方法取得成功的關鍵因素。
骨科內固定植入物組成 金屬過敏常見的過敏源有鎳、鉻、鈷、鉬等材料，根據統計，高達17%女性和3%的男性對鎳過敏，1%～3%的人對鈷和鉻過敏。鎳過敏的最常見來源為珠寶、皮帶扣、手表等。Basko-Plluska等統計了目前常用的金屬植入物中金屬離子含量，金屬鎳在骨科常用內固定植入物(如不銹鋼)中含量較高，而金屬鎳含量低的氧化鋯、維塔立合金價格昂貴，臨床應用較少。
植入物相關的ACD 如上所述，ACD是由低分子量小物質(半抗原)誘導而產生免疫應答，在金屬的過敏反應中，金屬顆粒形成金屬鹽而充當半抗原角色，與人體免疫蛋白結合并形成完全抗原，最后導致過敏反應。多種金屬離子是ACD的常見觸發因素，金屬離子與朗格漢斯細胞及樹突狀細胞上的主要組織分子結合，產生免疫信號，由抗原呈遞細胞運送到淋巴結，并將過敏源或半抗原呈遞給CD4+T細胞，當再次暴露于相同的半抗原時，將引起相關的過敏反應。人類Toll樣受體已經被證明在鎳金屬引起ACD的發展中發揮重要的作用，另外，胸腺基質淋巴細胞生成素受體TSLPR在DC細胞上表達增加，同樣觸發了金屬過敏的發生。