右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動劑，具有獨特的、類似于自然睡眠狀態的“清醒鎮靜”特點，已應用于無痛人流手術、宮腔鏡診治手術、輸尿管鏡檢查等日間手術麻醉。本文通過右美托咪定在3例淺表清創手術麻醉中應用的分析，為其臨床應用提供參考。
1.患者資料
1.1病例1
患者，女，83歲，身高149 cm，體質量52kg，因發現腹部血腫伴疼痛5d入院，診斷：腹壁血腫，擬行血腫清除和引流手術。既往高血壓病、慢性支氣管炎、腦梗死等病史，腹部皮下注射小分子肝素史。入院時血壓（BP）96/54mmHg，心率（HR）74次/min，呼吸頻率（RR）18次/min，體溫36.3℃，肝-頸靜脈回流征陽性，心內科會診評估：心功能Ⅲ級。
實驗室檢查：白細胞（WBC）6.1×109/L，中性粒細胞（PMN）78.0%，紅細胞（RBC）2.75×1012/L，血紅蛋白（Hb）73g/L，紅細胞壓積（Hct）0.24，血小板（Plt）121×109/L；總蛋白（TP）50.6g/L，白蛋白（Alb）30.1g/L，球蛋白（Glb）20.5g/L，葡萄糖（Glu）8.25mmol/L，肌酐（Cr）65.7μmol/L，電解質和肝功能正常；國際標準化比值（INR）1.08，凝血酶原時間（PT）12.6s，活化部分凝血活酶時間（APTT）42.5s，凝血酶時間（TT）27.6s，纖維蛋白原（Fib）1.59g/L（＜2.0g/L）。
CT：局部肺氣腫，雙肺條索陰影，肝硬化、脾腫大、左側腹壁混合密度影。ASA分級Ⅲ級，心功能Ⅲ級。麻醉方法：入室時患者面容痛苦，強迫左側半臥位、不能平臥，BP160/73mmHg、HR89次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）93%。持續鼻導管吸氧3L/min，三角肌注射噴他佐辛30mg，將右美托咪定200μg用生理鹽水稀釋至50mL，以60μg/h［1.15μg/（kg·h）］的速率持續泵注至術畢。
右美托咪定持續泵注25min后（25μg）使用0.7%的鹽酸利多卡因15mL實施局部浸潤麻醉，開始手術，術中Ramsay評分3分，無疼痛、呻吟等不適表現，術中BP135～145/63～73mmHg，HR73次/min，SpO2 98%～99%。手術時間20min，術畢Ramsay評分3分，喚醒，自述無疼痛不適。術前鎖骨下靜脈血氣分析：靜脈血氧分壓（PvO2）43.8mmHg、靜脈血氧飽和度（SvO2）68.3%、靜脈血二氧化碳分壓（PvCO2）32.1mmHg；術中鎖骨下靜脈血氣分析：PvO2 52.3mmHg、SvO2 85.6%、PvCO2 36.7mmHg。
1.2病例2
患者，女，42歲，身高156 cm，體質量64kg，左側甲狀腺乳頭狀癌根治術，因術后第2天下床活動時，創口突然引流新鮮血液100mL，考慮甲狀腺術后出血，行清創止血術。無高血壓、心臟病病史，無感冒咳嗽，無聲嘶，正常心電圖，ASA分級Ⅰ級。入室BP115/66mmHg，HR65次/min，SpO2 98%，實驗室檢查：WBC5.5×109/L，PMN68.0%，RBC4.04×1012/L，Hb118g/L，Hct0.35，Plt289×109/L；TP73.9g/L，Alb45.2g/L，Glb28.7g/L，Glu5.00mmol/L，Cr64.6μmol/L，電解質、肝功能和血凝四項檢查正常。麻醉方法：入室監測袖帶BP、SpO2，持續鼻導管吸氧3L/min，肌肉注射噴他佐辛30mg，并以240μg/h［4μg/（kg·h）］持續泵注右美托咪定15min，然后下調右美托咪定泵注速率為45μg/h［0.70μg/（kg·h））至術畢，術中靜脈注射地塞米松5mg。行切口縫線拆除、血腫清除及探查、創口縫合等處理過程，患者均無疼痛不適。
手術時間70min，術中BP98～110/58～68mmHg，HR53～62次/min，RR12～16次/min，SpO299%，Ramsay評分≤4分，患者間斷微酣入睡，能夠即刻喚醒。術畢鎖骨下靜脈血氣分析：PvO249.1mmHg、SvO284.6%、PvCO241.4mmHg。
1.3病例3
患者，男，44歲，身高178 cm，體質量80kg，腰椎后路內固定、椎間融合術術后3周，腰椎手術切口皮膚及皮下壞死組織切除清創和VSD引流術后1周，因愈合不佳再次行皮膚清創及創面閉合手術。高血壓病史2年，口服倍他樂克緩釋片47.5mg，1次/d；結節性紅斑反復發作史，右下肢靜脈血栓史。
ASA分級Ⅱ級。血沉（ESR）80mm/h，D-二聚體0.96mg/L；實驗室檢查：WBC7.9×109/L，PMN65.0%，RBC4.18×1012/L，Hb121g/L，Hct0.36，Plt258×109/L；TP58.9g/L，Alb32.6g/L，Glb26.3g/L，Glu4.93mmol/L，Cr88.2μmol/L，電解質、肝功能和血凝四項檢查正常。正常心電圖，心臟超聲檢查與胸部X線檢查未見異常；下肢深靜脈超聲檢查：右側股淺靜脈管壁增厚，管腔變細，彩色多普勒見條狀血流，結論：右側股淺靜脈血栓后再通。
麻醉實施：入室監測袖帶BP、SpO2，持續鼻導管吸氧3L/min，術前BP135/85mmHg，HR72次/min，SpO298%。臀部肌注噴他佐辛30mg，俯臥位后，以320μg/h［4μg/（kg·h）］的速率微泵注射右美托咪定12min開始手術，術中持續泵注右美托咪定40μg/h［0.5μg/（kg·h）］，手術時間30min，術中Ramsay評分3分，無呻吟、疼痛，并與術者交流。縫皮時患者疼痛，靜脈注射芬太尼0.08mg，順序完成手術。術中BP125～150/78～88mmHg，HR55～62次/min，SpO2 98%～100%。
2.討論
手術后術區清創或淺表性皮下血腫包塊，均有潛在腔隙存在，與一般手術相比，減少了皮膚、皮下筋膜層、肌肉組織的切割、分離等操作步驟，手術創傷相對較小。病例1，患者基礎情況差，氣管插管全身麻醉管理有較大風險；病例2、病例3，患者對短時間內再次氣管插管全身麻醉存在抵觸情緒。選擇右美托咪定靜脈麻醉，除了充分的鎮靜鎮痛以外，保證呼吸通氣功能的安全與有效是麻醉管理的重點。
右美托咪定是通過激動突觸前膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放和神經元的興奮，終止疼痛信號的傳導；與脊髓內α2受體直接結合從而產生鎮痛作用。除了具有鎮靜、催眠、抗焦慮以外，還有外周及脊髓鎮痛作用，配伍舒芬太尼、瑞芬太尼等阿片受體激動劑，可用于經皮椎體后凸成形術、經皮穿刺椎間孔鏡、急診清創縫合術等微創外科手術；噴他佐辛是一種阿片受體激動-拮抗型鎮痛藥物，相比于阿片類藥物中樞抑制作用輕，特別是能減輕呼吸抑制和惡心、嘔吐方面的不良反應，二者聯合使用，增強鎮靜鎮痛作用，而且無明顯呼吸抑制，可安全使用于老年患者俯臥位手術麻醉。
右美托咪定推薦方法是10min內泵注負荷量0.4～1.0μg/kg，維持劑量為0.2～0.7μg/（kg·h）。對于老年、女性或者高血壓患者，為避免循環波動，右美托咪定負荷劑量應酌減或者延長給藥時間，減少術中低血壓或竇性心動過緩的發生。
右美托咪定具有獨特的“清醒鎮靜”作用特點，睡眠深度保持在可被喚醒狀態，并且其呼吸抑制極輕微，呼吸頻率維持不變，僅有輕度潮氣量下降。通過上述3例病例可見，右美托咪定聯合局部浸潤麻醉可安全用于淺表清創手術的麻醉管理。