患者，男，64歲，170 cm，75kg。因發作性胸痛7年，加重2d入院。患者7年前勞累后胸痛，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，3支病變。植入前降支支架1枚。2年前再次發作胸痛，造影示左主干50%狹窄；支架內狹窄最重90%；右冠狀動脈近端閉塞。檢查同時發現一側頸內動脈重度狹窄，另一側閉塞；患者要求保守治療。胸痛間斷發作，含服硝酸甘油3～5min可緩解。2d前胸痛加重，夜間睡眠亦間斷發作，不能緩解。急診以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛，雙頸內動脈重度狹窄”轉入我院。
患者高血壓20年，最高160/100mmHg，未規范治療；腦梗死病史20年，無后遺癥；高脂血癥7年；下肢動脈硬化閉塞癥5年；頸內動脈重度狹窄2年。查體：體溫36.5℃，HR 70次/分，RR 16次/分，BP 115/75mmHg，一般情況好。
輔助檢查：血紅蛋白14.8g/L，Hct 0.422，Plt 215×109/L；凝血：PT 10.9ｓ，INR 0.99，Fib 2.37g/L，APTT 35.0ｓ，D－二聚體0.02mg/L。BNP：409.5pg/ml，hs-cTn I 0.744ng/ml；余化驗無異常；心電圖：竇性心律，左心室肥大，陳舊性下壁梗死；UGG.LVEF：47%，節段性室壁運動異常，左心增大伴功能減低。
頸血管超聲：右頸內動脈閉塞，左頸內動脈近段低流速高阻改變。頸動脈造影雙側頸內動脈、右側椎動脈閉塞。下肢血管超聲：雙下肢動脈多發斑塊，左股淺動脈近段多發狹窄。冠脈造影：左主干近段不規則；前降支近段支架內不規整，遠段外側95%狹窄；回旋支開口95%狹窄；右冠脈近段彌漫性狹窄，最重99%，近中段100%閉塞。診斷：冠心病；不穩定心絞痛；冠狀動脈支架植入術后；心功能Ⅱ級；高血壓3級（極高危）；高脂血癥；腦梗塞；雙側頸內動脈閉塞。
擬實施不停跳冠狀動脈旁路血管移植術。術前召集心內科、呼吸科、神經內、神經外科、ICU 會診。術前1日放置主動脈內球囊反搏（Intra-aortic balloon counterpulsation，IABP）。入手術室吸氧、監測、動靜脈穿刺。全麻誘導阿片類藥為主。氣管插管接機械通氣。開放中心靜脈靜吸復合維持。術中BIS 40～60。間斷追加肌松、鎮靜。維持血壓心率在靶目標。頭部冰帽，維持腦氧飽和度（Regional Cerebral oxygen saturation，rSO2）70%～98%。術中瞳孔無變化。術中總入量3 100ml，尿量2 700ml、出血1 000ml。術后安返監護病房。
術后第1天拔除氣管插管，拔管后8h撤除主動脈球囊反搏。術后第6天轉回普通病房，術后第12天出院。
討論
冠心病和頸動脈狹窄屬于同源性疾病。冠狀動脈粥樣硬化合并頸動脈狹窄發生率3%～22%，頸動脈狹窄是圍術期腦卒中和死亡的重要原因之一。CABG術后腦卒中30%與頸動脈狹窄經歷顯著的血流動力學波動有關。雙側頸動脈高度狹窄或閉塞腦卒中發生率可達20%以上。雙頸內動脈和一側椎動脈同時發生嚴重病變的心臟手術病例罕見。嚴重頸動脈狹窄的冠心病患者，多采用分期或同期頸動脈內膜剝脫術或介入手術。
本例患者期望解決冠脈問題，監護和維持腦功能是難點。術前評估及多科室協作很關鍵，麻醉須兼顧心肌氧供需平衡，降低心肌應激、結合心臟耐受能力，綜合日常血壓動態監測結果維持稍高的平均動脈壓。維持術中PaCO2在正常范圍，保證腦灌注盡早評估術后神經功能。
本例患者圍術期風險高，手術麻醉面臨極大的挑戰。在醫患充分溝通基礎上，從計劃到實施麻醉行個體化處理。重點對患者術前血壓、心率進行48h連續監測，分析有意義數據。作為術中血壓、心率調控的參考。確定術中血壓目標110～140/70～90mmHg。術前經顱多普勒（Transcranial doppler ultrasound，TCD）檢查腦血管側枝循環。患者良好轉歸與雙側頸內動脈閉塞后側支形成，術前多學科會診以及提前放置主動脈球囊反搏等提升安全措施有關。rSO2正常值為55%～75%。連續rSO2監測可以減少術后腦卒中。維持rSO2 80%以上，能夠有效減少術后神經并發癥發生。
本例患者術中rSO2維持78%～98%。術中操作避免頭過偏及用力觸壓頸動脈，減少斑塊脫落。合并腦血管閉塞的不停跳心臟旁路血管移植術的麻醉管理要維持心腦氧供需平衡，力求BP、HR波動不超過基礎值的90%—110%。縮短手術時間，加強手術麻醉配合。關注細節。降低腦氧代謝率提高腦氧供是腦保護基石，頭部冰帽降溫被廣泛應用。常用于腦復蘇，在缺乏有效的方法情況下經多科室協商在手術期間予患者頭部冰帽降溫，作為該罕見病例的腦保護嘗試。
綜上所述，本患者雖然存在嚴重的腦血管問題，但通過多科室協作，認真準備。嚴密監測處理，加強腦保護。最終冠狀動脈手術轉歸良好。