病例資料
患者男性，42歲。主因右膝關節自發性腫脹、疼痛2天于急診就診。患者無外傷史，自述在過去兩年內右膝腫脹反復發作，曾行右膝關節穿刺檢查顯示雙折射陰性晶體并接受秋水仙堿治療。既往病史包括右膝髕骨軟化3級，哮喘和缺血性心臟病。
本次入院體格檢查顯示右膝關節紅腫，存在中度積液和內側關節線輕度壓痛。受疼痛限制，右膝活動范圍為10°-40°。
生化檢查顯示白細胞計數增加（WBC 10.6×109/L ）,紅細胞沉降率增加（ESR 28 mm/hr）,C-反應蛋白增加（CPR 60.5 mg/L ）以及尿酸水平增加（UA 575 umol/L ）。
右膝X線檢查顯示退行性改變，并伴有內側間室輕度狹窄（圖1），關節內未見鈣化。
（圖1 右膝關節X線檢查）
隨后進行關節抽吸術，吸引出淡黃色渾濁液體，經分析顯示有核細胞水平為19,900個/uL (參考范圍 <200 個/ul)，中性粒細胞比例為91%。抽吸液革蘭氏染色及培養均為陰性。抽吸液顯微鏡下分析顯示存在少量雙折射為陽性以及陰性的晶體（圖2），分別符合痛風和假性痛風的診斷。
（圖2 關節抽吸液及鏡下表現）
該患者接受了物理療法和秋水仙堿治療，由于存在缺血性心臟病和活動性哮喘病史，開始未應用非甾體類抗炎藥物。隨后處方對乙酰氨基酚和曲馬多用于鎮痛，痛風急性發作時未給與別嘌呤醇治療。
患者疼痛改善，右膝活動范圍擴大至0°- 160°。經過兩天的住院治療，患者出院。
分析討論
在同一關節處同時發生痛風和假性痛風在臨床比較少見，因此相關報道有限。急性痛風或假性痛風發作的患者通常存在炎癥表現，例如關節滲出、疼痛以及關節活動受限等。通過肉眼觀察關節抽吸液不能有效進行鑒別。抽吸液渾濁反映了細胞數量的增加，在痛風或假性痛風中均可出現。痛風合并假性痛風的診斷需要借助X線和偏振光顯微鏡檢查。一些文獻報告利用軟骨鈣質沉著來確定假性痛風的存在，但本例患者證實不存在軟骨鈣沉著并不能排除并發假性痛風的可能。
關節滑液偏振光顯微鏡下檢查被認為是確定痛風和假性痛風的金標準，盡管應用普遍，但晶體的準確識別仍存在技術挑戰，因此鏡檢技術人員的能力非常重要。假性痛風診斷的金標準是在關節滑液中發現焦磷酸鈣結晶，光學顯微鏡下可觀察到針狀、短促棒狀、長棱形結晶；在偏光顯微鏡下表現為弱雙折射或無雙折射，不同于尿酸鹽結晶的強雙折射。即使沒有影像學改變或陽性的痛風臨床病史，也應意識到痛風和假性痛風可能同時發生情況。
痛風和假性痛風的治療方法類似，主要針對痛風的治療方法對痛風和假性痛風均有效，物理療法、非甾體抗炎藥以及秋水仙堿仍為主要的治療措施。
綜上，痛風和假性痛風可能同時發在急性晶體性關節病中，偏振光顯微鏡檢是一種有用的診斷方法。對于痛風反復發作的患者，臨床醫生應積極排除合并假性痛風的情況。
參考資料：
1.YH Wang,SWL Ho,A Rare Case of Gout and Pseudogout Occurring in the Same Joint.Malays Orthop J. 2019 Mar; 13(1): 54–56.
2.王潔蕊,崔劉福,舒榮,等. 混合型假性痛風一例[J].中華風濕病學雜志,2018,22(10): 699-701.