病例報告
患者，女，23歲，主因左耳悶脹感1個月余入院。2015年行2次左耳鼓膜穿刺術。患者于入院前1個月再次出現左耳悶脹感，偶伴耳鳴，自覺聽力下降，遂就診于當地醫院，行鼻內鏡檢查報告：左鼻咽部來源于咽鼓管的贅生物(圖1)，建議手術治療。
圖1 術前鼻內鏡下左咽鼓管腫物，淡黃色。光滑圓形； 圖2 術前耳內鏡下可見左耳鼓膜淡黃色積液，前下方可見穿刺瘢痕形成
患者來我院就診，專科檢查：耳無畸形，耳道通暢，左耳鼓膜積液，前下方可見穿刺瘢痕形成(圖2)，右鼓膜完整，標志清。鼻咽黏膜慢性充血肥厚，鼻咽頂后壁膨隆，可見縱行條索狀隆起及凹陷，左側后鼻孔外側緣咽鼓管處可見淡黃色圓形光滑隆起，咽隱窩對稱。
初步診斷：鼻咽腫物：鼻咽囊腫?左耳中耳炎">分泌性中耳炎。
聽力檢查示左耳傳導性聾(圖3)；聲導抗檢查：左耳C型圖(圖4)。
圖3 術前純音測聽示左耳傳導性聾； 圖4 術前聲導抗檢查示左耳C型圖
耳內鏡：左鼓膜內陷，渾濁，呈黃色，診斷為分泌性中耳炎。遂行鼻內鏡下鼻咽部腫物切除術，術中見咽鼓管開口處淡黃色圓形腫物，約1.5 cm×1.5 cm大小，腫物包膜完整，質軟，包膜內類似脂肪樣組織，完整切除腫物及根部分別送病理檢查。
結果回報：腫物為脂肪瘤。腫物根部為脂肪瘤樣組織。該患者咽鼓管咽口形態未發生明顯改變，腫物切除后3個月復查鼻內鏡見咽鼓管咽口良好，未見復發跡象(圖5)；耳內鏡檢查：左側鼓膜內無積液，鼓膜穿刺瘢痕仍存在(圖6)。
圖5 術后3個月復查鼻 內鏡左側咽鼓管腫物無殘余，咽鼓管開口良好； 圖6 術后3個月復查耳內鏡 左側鼓膜無積液
純音測聽檢查：左耳聽力基本恢復正常，骨-氣導差消失(圖7)。聲導抗檢查：左耳A型圖(圖8)。患者耳悶及聽力明顯改善，功能恢復。
圖7 術后3個月復查純音測聽示左耳聽力基本恢復正常； 圖8 術后3個月復查聲導抗左耳恢復A型圖
討論
脂肪瘤是成人常見的良性腫瘤，但鼻咽部脂肪瘤鮮有報道，而咽鼓管咽口脂肪瘤更是罕見。2011年Liu等。報道了第1例咽鼓管脂肪瘤，臨床以無痛性軟組織腫塊為特征。脂肪瘤是由脂肪組織組成的良性腫瘤，可起源于身體的很多部位，最常見部位為背部、肩胛間及四肢近端的皮下組織，根據其生長的位置，可分為皮下、黏膜下及肌肉內脂肪瘤。脂肪瘤源于間葉組織，除了脂肪細胞，脂肪瘤還可以包含其他組織成分，如纖維、神經或血管組織。脂肪瘤單發或者多發，大小不定，大多數一般無明顯癥狀，而癥狀的出現通常是由對臨近組織的壓迫產生的。其中Namyslowski等。報道1例鼻咽部巨大脂肪瘤導致阻塞性呼吸困難的病例。咽鼓管咽口處脂肪瘤位置較隱蔽，易壓迫阻塞咽鼓管咽口，因此一旦發現就會出 現耳悶脹感、耳鳴、反復難治性中耳炎及耳部溢液。
脂肪瘤的診斷通常依靠鼻內鏡檢查及影像學檢查，最直觀的應為鼻內鏡檢查。通過鼻內鏡我們可以直觀地了解大小、色澤、光滑度、形狀及邊界，其還可以輔助 活檢，增加診斷的準確性。影像學檢查在頭頸部腫瘤診斷中的重要作用不容忽視。而對于脂肪瘤，CT檢查脂肪瘤邊界清楚，病灶邊緣或內部可有曲線狀或點狀鈣化；增強掃描可見腫瘤內條索狀高密度分隔及包膜輕度強化，脂肪組織無強化。CT值多為-50～-150 HU，負值是脂肪成分的特征性改變。MRI在軟組織成像方面相對于CT更有優勢，MRI圖像上表現以脂肪信號為主的輪廓較清晰的局限性腫塊影，信號強度與皮下脂肪相等。病變邊界清楚，信號不均勻，在T1加權、T2加權上呈高信號，在脂肪抑制序列上，腫瘤信號與周圍脂肪組織信號同步下降呈低信號。因此較易與其他性質腫物鑒別。本病例診斷的一個疏漏即未行影像學檢查來明確診斷，只是從鼻內鏡下的表觀考慮囊腫，最后根據病理回報診斷為脂肪瘤。
咽鼓管咽口腫瘤的切除主要通過鼻內鏡直視下徹底切除，鼻內鏡下鼻動力系統的應用能夠確保腫瘤切除的范圍及徹底程度，因此臨床已普遍使用鼻內鏡來完成此類手術。該病例在鼻內鏡下完整切除脂肪瘤，解除了機械性阻塞對咽鼓管功能的影響，3個月后復查，脂肪瘤無殘余、無復發，患者聽力功能改善，咽鼓管功能 良好。