腮腺導管位置表淺，因其特殊位置，在頜面部外傷時常常受累。若處理不當，則會導致腮腺導管瘺的形成，極大地影響患者的生活質量。因此準確地尋找到腮腺導管斷裂口并及時吻合，是防止術后腮腺導管瘺的重要措施。本文報道1例唾液腺內窺鏡輔助治療腮腺導管斷裂的病例，取得了很好的治療效果，現報道如下。
1.病例資料
1.1病史與檢查
患者男，47歲，以“創口區有清亮液體溢出10d，進食時加重”為主訴于2018-12-12來中國醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科就診。患者10d前因左面部刀砍傷于他院已行清創縫合術，術后發現創口區有清亮液體溢出，進食時加重。專科檢查：左面部可見一長約4cm縱行創口，已縫合，創口下緣可見少許清亮液體溢出（圖1a）。患者睜閉眼功能正常，額紋、鼻唇溝均存在，鼓腮不漏氣，口角無歪斜，未見面神經損傷癥狀。
1.2診斷
左側腮腺導管斷裂。
1.3治療過程
排除手術及麻醉禁忌證后，于2018-12-14全身麻醉下行“唾液腺內窺鏡輔助下左側腮腺導管端-端吻合術”。主要步驟如下：患者全身麻醉平穩后，先于左側腮腺導管口縫合2針支持線。使用0~3號導管擴大針逐級擴張導管口后，導入唾液腺內窺鏡，逐漸向腺門方向移動，同步觀察顯示屏與創口狀態。當顯示屏顯示導管系統消失，同時創口區發現一光亮紅點，則為腮腺導管遠心端斷端口（圖1b）。擠壓腮腺區，參考遠心端斷端口所在部位，尋找近心端斷端口。于腮腺導管開口處導入一枚硅膠管，跨越近遠心端斷端口（圖1c）。松弛導管，腮腺導管端-端吻合后減張縫合創口（圖1d）。患者術后恢復良好，無唾液自創口溢出（圖1e）。2周后撤除醫用硅膠管。
2.討論
口腔頜面部外傷在臨床中較為常見，腮腺導管因其特殊位置，在頜面部外傷時常被累及。按照腮腺導管位置，其解剖結構大致分為三部分：腺體段、咬肌段和頰肌段。當損傷發生在腺體段且伴有腺體損傷時，常采取損傷導管結扎及患側腺體縫扎的治療手段，術后腺體加壓包扎并囑患者清淡飲食。當損傷發生在頰肌段時，可將受損導管改道，即游離導管后將其開口置于口腔內。當導管損傷發生在咬肌段時，常采取導管端-端吻合術恢復導管的完整性。因此，如何準確地尋找導管斷端口并及時吻合是手術的關鍵，也是避免術后腮腺導管瘺的重要措施。
目前，臨床上尋找腮腺導管斷端口的方法有：
（1）亞甲藍染色，即采用在腮腺導管口注入亞甲藍染料的方式尋找斷端口。但這種染料易從創區溢出，造成術區污染、模糊，不利于下一步手術操作。
（2）支架導管探查，即從腮腺導管口插入支架導管以協助定位斷端口。然而對于陳舊性創口，因創區組織纖維化及炎性反應，導管組織變脆，柔韌的支架導管不能順利地通過導管系統；若改為堅硬的探針，暴力地探查斷端口易造成導管側穿，將側穿口誤認為是遠心端斷端口吻合后，會拉伸導管長度，使導管變窄，術后易發生反復腫脹，且唾液仍會從真正的遠心端斷端口流出，導致手術失敗。
（3）唾液腺內窺鏡觀察，即將唾液腺內窺鏡深入導管，通過唾液腺內窺鏡系統的顯示屏直接實時觀察導管情況，當顯示屏中導管系統消失，同時創口區出現紅色亮點，則為導管斷端口。鑒于唾液腺內窺鏡微創、直觀的特點，本研究將其應用于腮腺導管斷裂的治療中。由腮腺導管開口處導入唾液腺內窺鏡，可由顯示屏直觀查看導管壁的變化，是否有充血、黏液栓子及脫落上皮細胞。
與此同時，唾液腺內窺鏡系統的沖洗液（慶大霉素+生理鹽水）可以很好地沖洗掉以上組織。再者，伴隨著唾液腺內窺鏡的導入，狹窄的導管系統亦得到了一定的擴張。唾液腺內窺鏡使整個手術直觀、精確，一方面可減少對周圍組織的刺激，降低出血及神經受損的風險；另一方面極大地縮短了手術時間，利于患者的預后。手術過程中，導管端-端吻合術需要一定的手術技巧，吻合前要確保導管松弛得當。
松弛不當條件下強行吻合導管口，相當于拉伸了導管的長度、縮短了導管的管徑，極易造成術后導管阻塞；松弛過度的導管易發生內卷或外翻，影響導管對位，這種條件下的吻合容易造成吻合口狹窄，導致手術失敗。術中導管內置一枚醫用硅膠管也是很有必要的。這種醫用空心硅膠管既能保證術后唾液正常流出，又能對導管起到支持作用，防止因導管攣縮變窄引起的阻塞性腮腺炎的發生。
綜上，唾液腺內窺鏡輔助治療腮腺導管斷裂，具有微創、直觀、療效佳、預后好等優勢，推薦在臨床中廣泛應用。
來源：中國實用口腔科雜志,2020,13(11):703-704.