患者，女，28歲，身高158 cm，體重49kg，ASAⅠ級，擬行左乳腺纖維瘤切除術。既往體健，術前ECG、胸片、生化檢查等無特殊。入室后常規監測，HR70次/分，BP115/76mm Hg，RR18次/分，SpO2100%。建立靜脈通路后，給予面罩吸氧，依次靜脈注射咪達唑侖2.5mg、舒芬太尼15μg和丙泊酚70mg，睫毛反射消失、下頜松弛后置入3號LMAUnique喉罩，置入成功確定喉罩位置后連接麻醉機吸入七氟醚維持麻醉，術中保留患者自主呼吸。
手術開始10min后，手術醫師操作時碰到喉罩，出現漏氣音，麻醉機報警，潮氣量降至40ml，氣道峰壓38 cm H2O，呼吸囊張縮活動消失，呼氣末CO2波形低平，SpO2100%，考慮喉罩發生移位造成上呼吸道梗阻，反復調整喉罩位置未獲得滿意通氣效果，直至手術結束，調整時間約5min，此時SpO2降至80%，患者睜眼，并出現躁動，可聞及喉鳴音，立即拔出喉罩，面罩吸氧至SpO295%，喉鳴音消失，送入PACU觀察。
患者入復蘇室后出現持續刺激性咳嗽并咳出粉紅色泡沫樣痰，聽診可聞及雙肺濕啰音，SpO2 90%~95%，肺部超聲示彌漫性B線，初步判斷為急性肺水腫，予地塞米松20 mg、呋塞米10mg，面罩吸氧。30 min后患者癥狀無緩解。行氣管插管，間斷吸引氣道分泌物，嚴密監測。1h后患者清醒無躁動，氣道內無分泌物，雙肺濕啰音消失，拔除氣管導管繼續觀察。30min后，患者訴無不適主訴，吸空氣下SpO298%，送返病房。
討論
該患者拔除喉罩后出現持續咳嗽并咳出粉紅色泡沫樣痰，雙肺濕啰音，肺部超聲示彌漫性B線，可診斷為肺水腫。患者為青年女性，術前無心臟病史，ECG、胸片正常，排除心源性肺水腫。手術時間短，術中輸入平衡液200ml，未給予大量補液，排除因大量補液造成的肺水腫。吸入性肺炎引起的肺水腫是由于胃內容物誤吸，損傷的肺組織發生急性炎癥并滲出，處理后癥狀緩解慢，病程長，預后相對較差，該患者癥狀改善較快，故排除，最終考慮為術中喉罩移位造成的負壓性肺水腫。負壓性肺水腫是指患者因急性上呼吸道梗阻、用力吸氣所產生的胸腔內和/或跨肺負壓的絕對值增大而導致肺泡-毛細血管損傷而引發的非心源性肺水腫。
上呼吸道梗阻是發生負壓性肺水腫的危險因素，而喉罩位置不當、多次調整位置所引發的喉痙攣都可造成上呼吸道梗阻。根據誘發因素可將負壓性肺水腫分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型是急性上呼吸道梗阻引起的，包括:氣道異物、喉痙攣、喉外傷、腫瘤、會厭炎等，Ⅱ型是慢性梗阻性疾病導致，常見于睡眠呼吸暫停綜合征。本例患者可能由于喉罩移位后罩體阻塞氣道，同時多次調整喉罩位置致喉痙攣，造成急性上呼吸道梗阻，加上梗阻后患者用力吸氣，導致呼吸肌負荷和組織間隙壓增大，隨后穿透毛細血管壁的壓力梯度增大，液體滲透至肺間質和肺泡，最終引起肺水腫。
乳腺纖維瘤切除術為常見的短小手術，臨床上麻醉方式較多:氣管插管全麻、硬膜外阻滯、喉罩全麻、神經阻滯、局麻等，多采用面罩通氣、氣管導管、喉罩通氣3種供氧方式。喉罩是一種介于面罩與氣管導管之間的聲門上通氣工具，其對氣道的可控性優于面罩，安全性更高，并能減少CO2潴留、吸入全麻藥污染環境的發生。氣管插管刺激大，插管及拔管時血流動力學波動較大，需要較深的麻醉深度，短小手術時，常不能使患者及時蘇醒，影響周轉率。而喉罩為聲門上工具，置入時刺激小，血流動力學較穩定，對肌松要求不高，蘇醒快，可加快手術周轉。此外，喉罩對呼吸道黏膜損傷小，術后咽喉不適等發生率較氣管插管低。
鑒于喉罩能彌補面罩通氣與氣管插管的不足，喉罩全麻已成為乳腺手術麻醉的常用方式。但喉罩仍存在一些缺點，包括呼吸道梗阻、喉痙攣、漏氣、反流誤吸等，并不能達到百分百安全，尚不能取代氣管導管和面罩通氣。乳腺手術中，手術醫師操作范圍接近頭部，操作時容易碰到喉罩，導致移位，加之手術單常常覆蓋頭部，調整喉罩時不便操作，上呼吸道梗阻的風險較高。可彎曲喉罩是專為頭頸部、上軀干手術設計的一款喉罩，其通氣管帶有螺旋形鋼絲，與加強型氣管導管一樣，具有可彎曲、抗折彎、不干擾術野等優點。對于保留自主呼吸的乳腺手術，應用可彎曲喉罩可減少術中喉罩移位的發生。查鵬等研究表明，可彎曲喉罩能安全應用于乳腺手術，且與普通喉罩及Supreme喉罩相比，其術后并發癥發生率更低。此外，應用可彎曲喉罩時應放置牙墊，以防止患者蘇醒時，咬住喉罩通氣導管，無法通氣，造成負壓性肺水腫。對于使用喉罩通氣并保留自主呼吸的患者，應密切關注麻醉深度，可以使用BIS、Narcotrend等麻醉深度監測儀進行監測。
術中根據心率、血壓、呼吸頻率、BIS值等調整麻醉藥用量，在進行刺激較大的手術操作前，可適當加大用量，避免麻醉過淺，引發體動、嗆咳等致喉罩移位。本例患者術中僅用七氟醚維持，喉罩移位后，七氟醚吸入減少甚至無法吸入，無法快速達到所需麻醉深度，此時調整喉罩，刺激咽喉部易導致喉痙攣，發生上呼吸道梗阻，從而引發負壓性肺水腫。調整喉罩前應使用靜脈全麻藥加深麻醉，如丙泊酚，起效快，效果確切，且維持時間短，不影響手術周轉。患者為青年女性，術前無肺部疾病，術中純氧吸入，氧儲備較足，上呼吸道梗阻后SpO2變化相對滯后，可根據漏氣音、潮氣量降低、氣道壓升高、氣囊變化等及時發現，立即解除梗阻，縮短梗阻時間，避免發展為肺水腫。出現肺水腫后，應結合病史、癥狀、體征快速進行診斷，判斷病因，并對癥處理。負壓性肺水腫是一種良性自限性疾病，及時處理后其預后良好。
解除氣道梗阻，降低胸內負壓是首要原則。建立人工通氣道，可改善通氣及氧合，使肺泡液體重新分配至細胞間隙，是一種重要而有效的方法，Westreich等研究顯示66.5%的患者需要氣管插管，對于病情較重的患者可使用PEEP，PEEP能阻止肺毛細血管內液體濾出、防止肺泡萎陷及不張、增加功能殘氣量和有效氣體交換面積。限制液體輸入和使用利尿藥尚存爭議。除了本例患者，國內外亦有成功使用利尿藥救治病例的報道。但也有研究認為負壓性肺水腫患者由于大量液體轉移至肺，有效循環血量不足，限制液體輸入或利尿會帶來更嚴重的后果，應根據患者本身情況酌情使用。本例患者提示:（1）全麻選擇喉罩作為通氣工具時，應根據手術種類不同選擇合適的喉罩；（2）密切關注麻醉深度，防止麻醉過淺；（3）喉罩移位后，吸入全麻藥吸入減少或無法吸入，應輔助使用靜脈全麻藥；（4）出現負壓性肺水腫后要及時發現并對癥處理。