分析點
1. 該患者診斷分析
根據現病史、輔助檢查患者目前處于絕經過渡期晚期，故有AUB-O。目前較為公認的生殖衰老分期金標準為2011年發表的“生殖衰老研討會分期+10”（STRAW+10）系統（圖2）。患者B超提示子宮多發肌瘤（較大一個宮頸肌瘤伴變性可能，大小約7×6.9×6.4cm），且診刮術中僅刮出少量內膜，且術后第一天、第二天均出現大量陰道到出血，故可能有AUB-L。因此該患者異常子宮出血類型考慮為：AUB-O合并AUB-L。
圖2 生殖衰老研討會分期+10系統
注：*在周期第2-5天取血雌二醇升高；
* *依據目前采用的國際垂體激素標準的大致預期水平
2. 該患者出血情況分析
患者出血整體表現為持續出血，大量出血，輸血后上升不明顯等特點。入院后該患者的血紅蛋白變化趨勢如圖3所示。患者貧血貌明顯，頭暈、乏力持續不緩解，有時伴胸悶，入院前兩天出血表現為持續性陰道出血多，后期表現為間斷性大量出血。患者總共輸注懸浮紅細胞12U，均無明顯輸血反應，且前兩次輸血后血紅蛋白上升不明顯，第三、四次輸血后米非司酮+縮宮素加大劑量，血紅蛋白上升明顯，陰道流血減少，貧血癥狀緩解。出院后米非司酮+氨甲環酸+補貼藥物口服維持，出院后第7天復查血紅蛋白109g/L。
圖3 患者入院后血紅蛋白變化趨勢
3. 患者治療情況分析
1） 輸血治療。該患者AUB合并重度貧血，血紅蛋白持續低于60g/L，出血量大，甚至一度瀕臨休克，有輸血指征。急性重癥AUB合并重度貧血、極重度貧血、休克患者，推薦首選輸血、補液擴充血容量，初步排除結構異常性疾病后，輔以孕激素、COC和氨甲環酸等藥物治療。
2） 分段診刮術。該患者入院前B超提示內膜偏厚，信號不均，不排除子宮內膜病變。診刮術中僅刮出少量內膜組織，術后病理提示“子宮內膜不規則增生”，故不排除合并AUB-M可能。但需注意的是，單純的分段診刮術只有止血、明確子宮內膜病理診斷的作用，所以“一次應用有效”，后續仍需藥物治療，應盡量避免反復不必要的診刮。
3） 米非司酮。米非司酮是較為新型的可直接作用于下丘腦-垂體系統導致促性腺激素分泌減少的孕激素拮抗劑，不良反應少，對子宮內膜孕酮受體的親和力比黃體酮強5倍，能夠促進子宮內膜萎縮，改善貧血癥狀。該藥還可直接或間接作用于卵巢，使顆粒細胞凋亡，促進卵泡萎縮，減少卵巢雌激素分泌，導致閉經。此外，作為孕激素受體拮抗劑，可抑制孕激素作用子宮肌層，使間質細胞生成減少、誘導子宮肌瘤細胞凋亡、抑制肌瘤血管生成，導致子宮肌瘤萎縮、體積減少、數目減少。因此，米非司酮對于異常子宮出血尤其AUB-O合并AUB-L患者具有良好的治療效果。對于使用劑量，如今仍未達到統一共識。目前推薦小劑量長中期使用或大劑量短期使用，持續大劑量使用可導致人體內積蓄，血藥濃度持續增高增加不良反應發生率。
4） 其他可選治療方式。
A) 手術治療。該患者無生育需求，因后續可能再次出血不能控制、子宮內膜進展為不典型增生或惡變，可考慮子宮全切術；患者宮頸肌瘤較大（7×6.9×6.4cm），有較強的保留子宮意愿，可考慮子米非司酮等藥物控制出血并待肌瘤體積縮小后擇期行子宮肌瘤剔除術；當AUB-M不除外時一般不推薦子宮內膜切除術，因為子宮內膜去除術不能保證取出所有病灶，反而因為子宮內膜完整性和持續性的破壞可能導致宮腔粘連，妨礙子宮內膜組織病理學監測。
B) 促性腺激素釋放激素激動劑。GnRH-a通過刺激垂體急劇釋放促性腺激素（“點火效應”），使垂體促性腺細胞上的GnRH受體被占滿、耗盡，從而抑制促性腺激素分泌，阻斷卵巢雌孕激素合成，此外還可使ER合成減少，達到使肌瘤萎縮、體積縮小、抑制內膜增生從而糾正貧血的效果。目前研究發現10mg/天使用米非司酮大于6個月時，部分患者出現輕度抗糖皮質激素效應伴血清皮質醇波動，且患者依從性下降，而GnRH-a只需每28d肌內或皮下注射一次，方便快捷，同時縮小肌瘤及緩解盆腔壓迫效果明確，對于該患者GnRH-a不失為一個更優的選擇。
總結與反思
AUB是圍絕經期的標志性事件，在圍絕經期患者的所有婦科咨詢中，AUB占70%以上，發生率高，病因復雜，且診斷和治療仍然存在很多亟待統一和規范的問題。該患者處于絕經過渡期，考慮AUB-O合并AUB-L導致重度貧血，且持續出血、出血量大、瀕臨休克，使用止血藥物且多次輸血后仍然難以糾正，其診斷和曲折的治療過程給予臨床上很多提示和需要改進的地方。圍絕經期AUB其核心為排除性診斷，需經合理診斷評估流程后將有結構異常（病因可能為惡性腫瘤、增生、息肉、肌瘤）的圍絕經期AUB及無結構異常（病因可能為排卵功能障礙、子宮內膜正常的局部纖溶系統亢進或前列腺素合成異常，以及可能性較小的凝血功能障礙或醫源性因素）的圍絕經期AUB區分開來。圍絕經期急性AUB與慢性AUB的治療方式不同，當合并重癥貧血甚至休克時，應擴充血容量、糾正休克和藥物治療等方式及時止血，盡快明確診斷后，從全局角度和個體化方案出發，針對不同類型的AUB及疾病進展情況應盡早選用合理類型和劑量的藥物或合理的手術方式進行綜合治療，從而改善疾病進展和預后以及患者的生活質量。
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