在疾控機構眼皮下民眾怎能“吃錯藥”

　　如果當天的疾控人員具備應有的醫藥常識和基本的責任心，在投放時稍稍想一下病人，這樣的事故就不會發生。

　　四川省內江市東興區日前發生的群體預防性服藥不良反應事件，導致104人發生不良反應，1名3歲女童不幸身亡。事后調查人員發現，藥品質量、發放渠道等均無問題，事件之所以發生是因為發放人員既未注意兒童和成年人劑量的區別，又未明確指示正確的服藥方法、間隔。

　　此次服用的兩種預防性藥物―――氯喹和伯氨喹都是臨床使用很多年、較常見的藥物，盡管有關人士指出，這兩種藥物并未標明具體的兒童服用劑量，導致現場的市區兩級疾控中心和鄉衛生院疾控人員均難以把握確切劑量，但《中國醫師、藥師臨床用藥指南》等藥劑師必備資料中都明確注明“兒童酌減”，氯喹和伯氨喹的正確服用次序也明文列出。至于具體的兒童用藥劑量，作為疾控專業部門，查出精確數據并下發到每一個疾控人員手中，并非很難的事。

　　有關調查給出了“粗放”的結論，而這個“粗放”，誤差最多竟到了超過正常劑量6倍的可怕數字。據報道，此次瘧疾疾控的預防藥投放，系市疾控中心、區疾控中心和鄉衛生院三級疾控機構共同操辦“三保險”的結果。

　　在疾控方面實行層級管理，最重要的意圖之一，就是確保層層把關，將藥物事故隱患降到最低，但內江東興發生的事件警示我們，層級管理并非建立起層級機構、配置好層級所需的人員、設備，就萬事大吉。此次內江東興的藥物投放，據有關人士稱執行人“態度非常認真”，然而就在這“非常認真”的態度下，關乎104人健康甚至生命的重大事故發生了。究其原因，最基層的投放人員未能盡好投放之責，本身已在現場參與工作的兩個上級疾控部門相關人員，未能盡好層層把關，確保萬無一失之責。

　　事件已經發生，當務之急，首先是追究責任，嚴懲責任人和責任部門，同時從制度上、體制上和人員配備上亡羊補牢，切實保證層級管理和層級責任制。

　　在國外許多地方，類似預防性藥物，所投放的是無包裝的“散藥”，每一份藥物的包裝瓶、包裝袋，都由藥劑師親筆填注劑量、服用方法和禁忌等注意事項，并由藥劑師簽字確認責任，這樣即可在最大程度上避免出錯，一旦出現責任事故，也容易追究處理。與之相比，我們這樣的漏洞還有多少？

　　事故發生后，一些當地民眾表示憤怒，因為在他們看來，即使不懂醫藥的普通人，也該知道兒童用藥量必須大大少于成年人的道理。事實上，如果當天參與疾控藥物投放的人員具備應有的醫藥常識和基本的責任心，在投放時稍稍想一下病人，動一點腦筋，這樣的事故就不會發生，至少不會讓上百人吃錯藥。

　　此次事件中，藥品質量、投放渠道等均無問題，僅僅因為一系列只需上心即可避免的錯誤，便導致如此嚴重后果，一旦上述兩個環節也出現一些問題，后果如何，難以想象。

　　雖然當下醫保、疾控欠賬不少，加大投入固然是當務之急，但內江的預防性服藥不良反應事件提醒我們，層級管理、問責體制，合格的專業人員和可信賴的責任心，同樣是不可或缺的。