1.病例資料
病人，女，33歲，因泌乳4個月、閉經2個月伴突發頭痛伴惡心、嘔吐1 d入院。在當地醫院行MRI檢查示鞍區占位性病變，考慮垂體腺瘤。泌乳素也明顯增高。但未予正規治療。入院后體格檢查：意識清楚；雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；視力、視野正常；眼球運動無異常；雙側乳腺泌乳；四肢肌力、肌張力正常。
入院后行頭顱MRI檢查示（圖1）：垂體增大，見大小約1.2 cm×2.2 cm等稍短T1等、稍短T2信號影，增強掃描未見明顯強化；垂體柄尚居中；鞍上池諸結構及兩側海綿竇顯示清晰。考慮垂體增大并異常信號影，多考慮垂體瘤并出血。
圖1 垂體膿腫合并垂體腺瘤MRI。A. 矢狀位平掃；B. 冠狀位平掃；C. 矢狀位增強，見病變成環形強化
泌乳素為134.4 μg/L。在全麻下行經鼻蝶入路鞍區腫瘤切除術，術中切開鞍底硬腦膜后，立即見黃色膿性液體流出，吸除膿液約5 ml，用刮勺刮除膿腔異常組織，雙氧水及生理鹽液沖洗膿腔至沖洗液清涼，取瘤鉗切除少量肉眼可見固體組織留取標本；增加胸內壓后未見異常組織溢出；術區徹底止血，觀察未見明顯活動性出血，用止血紗、明膠海綿及人工生物膜進行鞍底重建。
術后泌乳素41.5 μg/L。術后病理結果：（垂體）結合免疫組化染色結果，考慮多激素垂體腺瘤，部分區域可見慢性炎細胞浸潤。病人痊愈出院。
2.討論
鞍區占位性病變是較為常見的顱內占位性病變，且病變性質復雜、發病部位較多，依據其發病部位可分鞍上、鞍旁和鞍內。最為常見的鞍區病變種類是顱咽管瘤和垂體腺瘤。垂體膿腫是一種十分罕見的潛在致命性疾病，發病率極低。垂體膿腫復雜多變、無明顯特異性的臨床表現，多數病例癥狀不典型，術前難以診斷。由于其少見，容易漏診，常在外科手術中才被發現。
本文病例術前診斷包括頭顱MRI檢查都發生漏診。垂體膿腫發病原因復雜。文獻報道可有以下三方面因素：蝶竇周圍結構炎癥病灶直接蔓延擴散；繼發于鞍區病變或鞍區病變術后的感染；由身體其它部位隱匿感染灶經血行途徑引起垂體組織感染，但許多病例無法找到感染灶。垂體膿腫的致病菌與顱內其他部位膿腫相同，最常見的是鏈球菌、葡萄球菌、變形桿菌。
垂體膿腫CT掃描并無特異性表現但MRI表現有很大差異，其與膿腫內容物成份組成有關，以MRI 增強病灶壁環形強化對早期診斷最有意義。本文病例頭顱MRI增強掃描病灶成環形強化。雖然臨床表現、激素水平檢查、MRI檢查對垂體膿腫的診斷有一定提示作用，但均缺乏特異性，因此術前診斷困難易誤診。對于有鞍區占位合并有垂體功能低下，且影像學增強掃描有環形強化，尤其對于病變較小，但垂體功能低下顯著時，應考慮到垂體膿腫可能。
垂體膿腫的治療主要是盡可能早期手術，徹底清除膿腫，取樣送細菌學涂片及培養，可降低垂體受損的程度。對于垂體膿腫，手術方式首選經單鼻孔蝶竇入路手術。此入路一方面手術時間短創傷小，可徹底清除膿腫，既可避免正常垂體及垂體柄受損，也較少膿腫與蛛網膜下腔相通引起感染擴散至顱內可能性。垂體膿腫發病率低，預后差，所以發現鞍區占位性病變時應考慮到垂體膿腫，以免發生漏診誤診。