基底細胞痣綜合征（nevoid basal cell carcinoma syndrome，NBCCS）是一種外、中胚層發育障礙，臨床表現多樣，伴多器官表現，主要臨床癥狀為多發性頜骨角化囊腫、皮膚基底細胞痣、脊柱和肋骨畸形、顱內鈣化以及其他缺陷。我科近期收治1例以下頜皮膚病損為主訴的NBCCS患者，本文回顧其診斷及治療方案，并結合相關文獻，對NBCCS的病因、臨床特點、診斷、治療和預后進行討論。
1.病例報告
男，30歲。于2018年1月因“右側下頜皮膚腫物破潰伴口內外穿通3個月余”就診。自述無明顯誘因，右下頜皮膚有一0.5 cm×0.5 cm大小腫物，伴瘙癢感。3個月前不慎將腫物撓破，結痂后反復破潰不愈，后創面逐漸增大。于2017年12月于門診對破潰皮膚行病理檢查，結果提示：（下頜皮膚）形態學改變結合免疫組織化學染色結果，符合基底細胞癌，一側切緣緊靠癌組織。檢查見面部基本對稱，右側下頜自下唇至下頜下緣有一4.5 cm×5.0 cm皮膚破潰面，創基凹凸不平，滲出較多；破潰已侵犯至肌層及下頜骨表面，下緣與口內相通，下頜前庭溝及牙齦受累（圖1、2）。
胸片提示胸椎側彎畸形（圖3），根據臨床表現，考慮為基底細胞痣綜合征。為明確診斷，拍攝錐形束CT（CBCT），提示上、下頜骨多發囊腫（圖4）；顱腦CT提示大腦鐮、小腦幕及部分腦膜鈣化，雙側側腦室及第三腦室略擴張，考慮腦輕度積水（圖5、6）。
根據患者病史、病理檢查及輔助檢查結果，再次對患者全身情況進行體格檢查，結合NBCCS診斷標準，患者符合以下幾項：①下頜皮膚基底細胞癌；②頜骨多發牙源性囊腫；③大腦鐮鈣化；④脊柱側彎；⑤胸部畸形。根據診斷標準，該患者初步診斷為NBCCS。因為患者存在下頜皮膚肌肉大面積破潰，且與口內穿通，為其制定以下治療計劃：全麻下行頜骨囊腫切除術、下頜軟組織基底細胞癌擴大切除術、下頜骨部分切除術、肩胛舌骨上頸淋巴清掃術、前臂游離皮瓣轉移修復術、腹部取皮修復術。
2.結果
手術順利，術后皮瓣成活良好，正常出院。術后1年復查，下唇皮瓣愈合良好，面部及全身其他部位黑痣未見惡變（圖7）。
復查CBCT，未發現頜骨囊腫復發（圖8）。
3.討論
3.1病因及流行病學
基底細胞痣綜合征也被稱為Gorlin-Goltz綜合征，發病率約為1/40000~1/60000，男女比例約為1∶1.3，白種人較黃種人及黑種人多見。其發病原因與PTCH基因（位于染色體9q）突變有密切關系，為一種常染色體顯性遺傳病，但其表現性存在一定的變化。新生的突變往往占所有NBCCS病例的20%~30%，如PTCH的2個等位基因發生突變，則會引起基底細胞癌和牙源性角化囊腫。
NBCCS患者存在缺陷的腫瘤抑制基因會復制，并發生“二次突變”，尤其受到紫外線或電離輻射時。在近期報道的符合NBCCS診斷標準的患者中，SUFU基因（位于染色體10q）和PTCH2基因（位于染色體1p）也被發現突變。與Gorlin綜合征的PTCHI基因突變相比，SUFU基因突變患者，發生成神經管細胞瘤的風險增加20倍。
3.2病史及臨床表現
部分NBCCS患者在幼年時就表現出基底細胞痣癥狀，平均發病年齡約為20歲。多發基底細胞痣是NBCCS最顯著的特征，全身皮膚均可出現，數量不等，尤其見于面頸部及軀干常暴露于陽光的部位。基底細胞痣部分會轉化為基底細胞癌，尤其是青春期后。本患者僅面部就有直徑1~2mm的黑痣10余個，并且下頜處黑痣已發生惡變。NBCCS患者中，80%存在足跖和手掌皮膚角化不良，表現為手掌和足底點狀凹陷，約1~3mm，數量不等。多發性頜骨囊腫出現在NBCCS患者中的幾率約為65%~75%，上、下頜骨均可發生。囊腫引起的面部腫脹、疼痛，往往是就診的主要原因。頜骨囊腫發病往往在青少年期，平均年齡約為13歲。
頜骨多發囊腫往往伴隨牙萌出異常、咬合關系錯亂等，對患者頜骨及牙的發育影響巨大。神經系統發育異常主要包括大腦鐮、小腦幕鈣化；成神經管細胞瘤作為NBCCS中第二常見的惡性腫瘤，發病率約為5%，平均發病年齡約為2歲。患者通常出現癲癇、智力發育遲緩等神經系統異常。肌肉和骨骼異常在NBCCS患者中約為60%~75%，多數為先天性。分叉肋、前額突出、唇腭裂、椎體融合、漏斗胸、并指、拇指發育不全等都是潛在的肌肉骨骼發育缺陷。眼部癥狀包括眶距過寬、先天性失明、白內障、斜視、視網膜腫瘤等。
本病例存在多發基底細胞痣，在進行相關輔助檢查后，發現多發性頜骨囊腫、大腦鐮和小腦幕鈣化、脊柱側彎等，為診斷NBCCS提供了重要依據。
3.3診斷標準
NBCCS的診斷需要2個主要臨床標準，或1個主要和2個次要臨床診斷標準。主要標準包括：＜20歲且有1~2處基底細胞痣，經過病理學診斷的頜骨牙源性角化囊腫，手掌或足跖凹陷性斑點，大腦鐮鈣化，肋骨畸形。次要診斷標準包括：成神經管細胞瘤，頭圍增大，先天性畸形（如前額突出、唇腭裂、眶距過寬等），其他骨骼畸形（高肩胛畸形、胸廓畸形，手指或腳趾畸形），輔助檢查異常（椎體的融合或延長、手和腳發育的異常等），卵巢和心臟纖維瘤。對缺乏診斷標準的患者和有遺傳史的患者，可以采取PTCH1相關基因檢測。本病例根據上述標準進行診斷。
3.4治療方案
NBCCS多發性頜骨囊腫往往會發生于頜骨的不同區域，如本病例所見，患者上、下頜骨兩側均發生囊腫。針對這種情況，需要根據囊腫的發生部位及范圍，選擇囊腫摘除術，同時也可行囊腫開窗術。NBCCS頜骨囊腫有較高的復發幾率，究其原因，主要是頜骨囊腫多發，部分囊腫之間重合；同時在手術中囊壁可能有子囊殘留，有較高的分裂活性。因此，在頜骨囊腫手術后，需要進行定期隨訪。該患者術后1年復查，無頜骨囊腫復發。而根據文獻報道，頜骨囊腫的復發幾率在30%~60%。
NBCCS基底細胞痣處于靜止期時可定期隨訪，但如果出現破潰、增大等情況，需要進行及時干預。目前的治療方法有手術切除、局部冷凍、藥物治療等。本例患者下頜部皮膚破潰不愈合時間約3個月，且破潰情況逐漸加重。較大的切除范圍會導致下頜皮膚軟組織缺損，考慮到基底細胞癌的惡性程度和浸潤范圍，我們轉移帶血管蒂的前臂游離皮瓣進行修復，術后效果良好。
總之，NBCCS是一種常染色體顯性遺傳病，其綜合性治療具有一定的挑戰性，需要多種手術及技術的聯合應用。對NBCCS患者需早期診斷，早期治療，定期隨訪。如條件允許，還應進行家族史和遺傳病調查。