病例報告
患者，男，37歲，未婚，因下尿路癥狀收住我院治療。病史：排尿困難、尿頻、下腹疼痛及膀胱完全排空障礙6個月。直腸指檢發現直腸前壁有石塊硬感。其他檢查未見異常。
患者接受腎、輸尿管、膀胱X線檢查和腹部超聲檢查，發現6cm膀胱結石，但未發現上尿路結石（圖1），此外殘余尿量明顯。實驗室檢查顯示，尿培養物中有肺炎克雷伯菌。經抗生素治療后，患者接受恥骨上膀胱造瘺術；經膀胱頸切口移除前列腺尿道結石。術后3個月隨訪時，患者前述癥狀消失，但報告了逆行射精。逆行膀胱造影顯示大前列腺窩中無結石，無尿道狹窄。
圖1
2年后，患者再次出現LUTS。行逆行膀胱造影，發現5cm復發性前列腺尿道結石，殘余尿量明顯，膀胱頸增大，但未發現尿道狹窄證據（圖2）。
圖2
全血細胞計數、腎功能、血清甲狀旁腺計數和血清鈣離子水平均屬正常范圍。尿道膀胱鏡檢查顯示尿道正常，前列腺尿道憩室可見結構均勻的前列腺尿道結石（圖3）。
圖3
由于結石較大，無法在內鏡下徹底切除。因此最終通過膀胱頸切開術完全移除結石（圖4）。術后X線片顯示尿道內無殘留結石。紅外線光譜結石分析表明，結石主要成分為磷酸鈣。
討論
前列腺結石病因尚未明確。前列腺結石由淀粉樣小體中石灰質物體沉積所致。前列腺尿道結石分為內源性/原發性和外源性/繼發性。
原發性結石通常體積較小，數量較多，繼發性結石則相對較大。原發性尿道結石可由郁積的前列腺分泌物直接沉淀而成，前述郁積物多由前列腺腺管組織、炎癥及慢性感染所致。原發性結石為磷酸鎂銨（鳥糞石）磷酸鈣或碳酸鈣組成的無核、結構均與物質。結石多見于尿道近端至狹窄處、先天性及獲得性憩室中，通常還伴有慢性感染、尿素裂解菌或異物。由于進展速度較慢，它們通常不會引起急性癥狀。
繼發性或移行性結石通常含草酸鈣和磷酸鹽。這種類型的結石更為常見。該類結石更常見于尿道狹窄或其他形式的尿道梗阻患者中，可引起急性癥狀，導致尿潴留、尿頻、排尿困難、尿流率下降或滴尿。
上述患者復發結石可能與前列腺憩室的存在有關，故認為上述病例可能為原發性結石。
臨床檢查結果多無異常，但有時通過直腸指檢發現的實為結石所致的硬性結節，多被懷疑為前列腺癌。前列腺結石的標準診斷方案為放射學照片或超聲檢查，而經直腸前列腺超聲檢查的診斷靈敏度最高。逆行膀胱造影則多用來檢測尿道相關疾病。
目前關于巨大前列腺尿道結石的最佳治療方案尚未形成共識。現有的治療方案包括根治性前列腺切除術、經尿道膀胱頸切開術和內窺鏡下碎石術。推薦使用膀胱頸切口作為輔助方案，以緩解阻塞并改善局部感染處的引流狀況。多數專家認為巨大尿道結石更宜采用開放手術進行治療。
應在手術前進行內窺鏡檢查，以防形態學檢查中對尿道梗阻或憩室的誤診。在本病例中，前列腺尿道憩室是在尿道鏡檢查中才得到確診的。
為預防該疾病的復發，推薦治療和預防復發性感染或前列腺炎，并治療伴發疾病如憩室或尿道狹窄，最后進行代謝評價及紅外線光譜結石分析。
結論
前列腺憩室中巨大前列腺尿道結石的病例十分少見。若出現疑似癥狀，應考慮對患者進行尿道內窺鏡檢查。建議通過開放手術方案管理此類患者。但經尿道鈥激光消融術是一個值得進一步發展的替代治療方案。為預防復發，推薦對患者進行代謝評價，并對潛在引發因素進行管理，如治療憩室和尿道狹窄。