病例報告
患者，男，55歲，因雙鼻塞、流膿涕1年余于2016年8月13日入院。患者1年多前無明顯誘因出現雙側鼻腔持續性鼻塞，伴有大量膿涕、嗅覺下降，無明顯頭痛、頭昏、涕中帶血、耳悶等。6年前曾在外院行鼻息肉手術，長期有打噴嚏病史，既往無支氣管哮喘病史。此次發病以來曾斷續接受口服抗生素、鼻炎沖劑、黏液促排劑、鼻噴類固醇激素等藥物治療及鼻腔沖洗治療2～3個月，癥狀無明顯改善，尤其是鼻塞仍持續加重。來宜興市人民醫院進一步診治。
專科檢查：鼻外觀無畸形。鼻內鏡下見雙鼻黏膜慢性充血、腫脹，鼻中隔無明顯偏曲，雙側總鼻道大量荔枝肉樣新生物堵塞，來源于中鼻道，表面附有大量膿性分泌物，雙側中鼻甲息肉樣變，雙側下鼻甲腫脹肥厚，鼻咽部未能窺清。入院查血常規：嗜酸性細胞百分比8.25。鼻旁竇CT示：雙側鼻腔軟組織影，兩側上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇炎癥(圖 1、2)。
圖1 鼻旁竇冠狀位CT軟組織窗 示兩側上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇及鼻腔軟組織影 圖2 鼻旁竇冠狀位CT骨窗中鼻甲、鉤突、篩泡等解剖標志缺如
入院診斷：雙鼻息肉；慢性鼻竇炎；變應性鼻炎。
入院后在全身麻醉下行功能性內鏡鼻竇手術，術中先以電動切割器切除雙鼻息肉，再依次開放雙側上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇，竇腔骨壁略硬，骨化尚不明顯，竇腔內有大量荔枝肉樣新生物及黏膿性分泌物，均仔細清除，術中出血較多，部分區域解剖標志不清。清除左側額竇口荔枝肉樣新生物后見竇口狹窄，試圖擴大之，咬除竇口后外方篩頂處一棘突時有較多出血，視野不清，以雙極電凝逐步燒灼止血，檢查術腔未見活動出血，雙鼻腔以可吸收止血綾、氣囊等填塞。術畢術者按壓雙側眼球，發現左側眼球硬度明顯增高，出現持續加重的腫脹，球結膜充血水腫明顯，眶周稍許瘀血。急請眼科會診，眼科專科檢查見兩側瞳孔等大等圓，直接、間接對光反射均正常，右眼球較凸出，球結膜充血水腫，內眥下緣處皮膚瘀血，且眶內壓增高，認為有眶內出血可能，建議行眶減壓以減輕視神經壓迫。故立即繼續于全身麻醉下行左鼻腔、鼻竇探查及眶減壓術，取出左鼻腔填塞物，探查左鼻腔術區未見明顯活動性出血，左側紙樣板尚完整，向內側突起，以直角尖銳剝離子于紙樣板中部起逐步向四周仔細剝除紙樣板骨質(圖 3)，直至眶尖部，切開眶骨膜后見黃色眶脂肪暴露凸出(圖4)，按壓左側眼球，硬度下降，腫脹減輕，達到減壓效果。重新檢查篩頂，辨別篩前動脈，雙極電凝再次燒灼加固止血。
圖3 剝離子切開眶紙樣板前 圖4 切開眶骨膜后脂肪疝入篩竇
術畢，左鼻腔篩竇區未填塞任何材料，總鼻道予少許明膠海綿阻擋滲血。術后除常規予抗炎、止血和護胃等治療外，予甲基強的松龍200 mg、20%甘露醇250 ml每日1次靜脈滴注，共3 d。術后3 d抽出鼻腔填塞物，檢查術腔見左側篩竇區少許血痂，予以清除，見眶脂肪未受明顯壓迫，左眼瞼腫脹減輕，球結膜仍充血，內眥稍有瘀血，眼球運動正常，視物清晰。術后7 d，左眼上下瞼腫脹均基本消退，內眥瘀血及球結膜充血均減輕，眼球運動正常，視物清晰。術后3周，左眼瞼腫脹及內眥下緣皮膚瘀血完全消退，球結膜稍充血，雙眼球運動正常，眼科檢查視力正常，無復視。隨訪半年，患者左眼無明顯復視、視力下降。
討論
鼻內鏡手術已成為治療鼻息肉鼻竇炎的主要方式，隨著技術的推廣，手術并發癥也增多，其中眼部并發癥最多。這是因為眼眶大部分被鼻旁竇圍繞，其中眶紙樣板、內直肌等與篩竇緊密相鄰，骨壁較薄，極易破壞，從而損傷眶內組織，甚至向后向外破壞后篩、蝶竇外側壁，損傷視神經，形成復視、視力下降，甚至失明等，造成嚴重后果。此外，后篩區與眼球球后組織鄰近，亦有可能損失球后組織內的血管、眼內肌等。 眶內出血的原因包括：篩前、篩后動脈損傷后回縮至眶內立刻引發血腫。或眶內靜脈出血引發遲發性血腫。本例患者術后立即發現左眼球腫脹、變硬，伴眼瞼腫脹、瘀血，考慮眶內出血可能性大，尤其是篩前或篩后 動脈損傷可能性更大，稍有遲疑，可能造成眶壓過高，壓迫視網膜中央動脈形成栓塞，使視網膜缺氧，導致視力永久性下降。
鼻息肉、鼻竇炎，特別是復發性的患者術前需仔細閱片，藥物控制炎癥減少術中出血，預估風險，術中控制性降壓，時刻保持視野清晰，要仔細辨認解剖結構，解剖不清晰區域切不可盲目操作，可借助鼻內鏡導航系統定位和電鉆鈍性操作，避免損傷重要結構和組織，且要時 時按壓患者的眼球觀察有無腫脹、瘀血、變硬和活動受限等情況。一有異常立即中止手術操作，并適當按摩眼球；同時抽出鼻腔填塞物以避免壓迫眼眶，仔細檢查術腔，請眼科會診協助處理。術后不予鼻腔沖洗，如積血和血痂較多，及時清理，加強降眼壓和減輕眶內水腫治療。如觀察24 h以上，視力仍繼續下降或血腫擴大，應立即行鼻內鏡下框內壁減壓術、外眥切開減壓術等。如確定為動脈性血腫，則需立即行減壓手術。
總之，一旦發生鼻內鏡術后眶內血腫，需與眼科配合，行積極、規范的治療，爭取最大限度地挽救視力 。