即刻DSA顯示，基底動脈血流及遠端灌注較前改善（圖2h）。術后第2天MR擴散加權成像示左側小腦半球少量新發梗死灶，但患者無神經功能缺損癥狀。第4天痊愈出院，期間眩暈未再發作。常規予以阿司匹林100mg/d聯合氯吡格雷75mg/d雙聯抗血小板聚集藥物治療，阿托伐他汀鈣20mg/d調脂穩定斑塊。術后3個月復查超聲提示基底動脈血流通暢，停用氯吡格雷。隨訪9個月，癥狀無復發，術后6個月時超聲提示基底動脈支架內血流通暢，遠端輕度狹窄。
圖2h為術后即刻造影，左側椎動脈斜位示基底動脈血流及遠端灌注較前改善（箭頭所示）
討論
顱外段頸動脈、椎動脈迂曲的發生率可達25%～40%，其發生機制目前尚不明確，可能與動脈管壁中肌纖維發育異常、動脈粥樣硬化等因素有關。單純頸動脈、椎動脈嚴重迂曲即可導致遠端灌注區血流動力學障礙，出現短暫性腦缺血發作及腦梗死等大腦缺血性表現，有時甚至需要外科手術或血管內介入治療加以糾正。合并ICAS時，可進一步加重缺血癥狀。按照當前指南推薦，ICAS首選藥物治療，僅對重度狹窄且藥物治療無效的患者，可考慮行介入手術。
有研究顯示，嚴重的顱外段血管迂曲是導致ICAS介入手術失敗或手術風險增加的主要因素。因此，ICAS血管內治療術前應充分評估手術路徑。對于血管路徑較迂曲的患者，一般可根據病變需要，選擇不同型號的導管鞘或導引導管給予合適的近端支撐，進而應用同軸操作技術，借助頭端柔順的支撐導管，如Navien等嘗試建立介入通路。但如經反復嘗試不能到位，可以適時終止手術，以避免導致術中血管痙攣、導絲穿破血管、栓子脫落等并發癥。
復合手術方法打破了傳統手術和血管內治療的界限，可有效治療單一方法完成困難的復雜的動脈狹窄性病變，如串聯病變、長節段閉塞再通、支架術后再狹窄等。針對部分經嚴格篩選的、單純介入治療失敗或難度較大的、癥狀性ICAS合并近端血管嚴重迂曲的患者，可應用復合手術技術實施更合理、更安全的治療方案。
本組2例患者，分別對頸動脈、椎動脈顱外段進行重建或暴露，在外科顯微鏡下通過手術改善介入路徑，有效降低了介入風險和難度，提高了手術成功率，獲得了滿意效果。與單純介入相比，此類復合手術包含更多的有創性操作，因此在技術上更應強調嚴謹、規范，以減少并發癥發生。如患者1中，為減少頸動脈重建后吻合口狹窄對后續治療的影響，本中心在進行端-端吻合時，采用“降落傘”連續縫合技術，使血管對合整齊，保證吻合質量;患者2中，經術野直視下置入動脈鞘時，嚴格采用Seldinger技術，首先直視下經椎動脈壁上的小切口置入導絲，進而沿導絲小心置入動脈鞘，置入長度不宜過長以減少置鞘相關夾層的產生。總之，復合手術可用于治療顱內動脈狹窄合并近端血管迂曲病變，建議由經驗豐富的術者有選擇性地進行開展。