2.2手術設計的要點評估
手術可行性如下：①單純藥物治療：其閉塞側缺血性卒中的發生率高達6%~20%。對本例治療意義不大。②有國外學者提出顱內外血管旁路移植手術能改善部分病人顱內血液供應，但是ESPOSITO等研究結果顯示其效果并不優于藥物治療。③傳統頸動脈內膜剝脫術式僅能解決頸總動脈上段及分叉處血管內栓子，無法處理C2段以上及頸總動脈起始段血栓。④單純介入手術：各種導管均無法通過血栓閉塞區域，無法完成手術。故頸動脈內膜剝脫術復合介入手術成為解決此病例的可行方案。
此次手術設計要點在于預估血栓總長可能遠超200mm，栓子直徑6~13mm，且與血管壁貼合較為緊密，質地硬韌，采用常見傳統導管、中間導管、微導管等均不可能通過，且常用SolitaireTMAB、SolitaireTMFR、TrevoTMProVue支架嵌入栓子能力（即對栓子的嵌合力）均無法滿足該手術的取栓需求。經反復討論后擬選用FogartyTM取栓球囊導管（12A0805F規格）作為主要取栓手段。針對此病例特點綜合安全性和可操作性，最終手術方案設計如下：全麻后右側股動脈穿刺置入8F血管鞘。
改進頸動脈內膜剝脫術式切開頸總動脈中上段，直視下取出部分血栓。其后使用血管介入技術分別正、逆向取出C2段以上及頸總動脈起始段至頸總動脈切口的血栓，即分三段完成頸總動脈及頸內動脈全程開通。
2.3術中難點
①復合手術中經“三段式”取栓后，造影顯示之前開通的C1段以上形成大量血栓。此前取栓中已證實SolitaireTMAB支架對巨大血栓是無力的。但常用于外周動脈栓塞治療的FogartyTM取栓球囊導管為單腔設計，無法常規通過其管腔完成造影操作，且球囊擴展最大直徑11mm，用于靠近顱內段的頸內動脈取栓，其操作難度、復雜性、危險性均極高，操作前應理清思路，慎之又慎。
②復合手術后造影見右頸內動脈起始部狹窄，是否應該一期植入支架，類似病例治療經驗很少，考慮本例右頸動脈完全閉塞時間長，對側代償供血較好，突然完全開通右頸動脈供血可能出現嚴重的超灌注損傷，甚至出現致死性顱內出血。且本例術中血栓迅速形成機制不明，貿然植入支架，可能會出現支架內血栓等不可預知的情況。故一期手術不予留置支架，先觀察復合手術后效果，再考慮是否二期植入支架。
2.4術后關注的焦點
①此例病人凝血功能正常，術前正規抗凝治療，且化驗顯示其對氯吡格雷及阿司匹林敏感，但為何術中極短時間內右側C1~C5段區間迅速形成新血栓。主流觀點認為：頸動脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦血管事件的主要危險因素之一。而易損斑塊是引起急性動脈粥樣硬化病變重要特征。“易損斑塊”這一術語由Mullur于1994年首次提出，指易于破裂并導致臨床冠狀動脈綜合征的斑塊。隨后，頸動脈斑塊的相關研究中也引入這一概念。為及時篩查出卒中高發病風險的表面健康人群，2003年國際學者對易損斑塊的概念達成共識，將其定義為具有破裂傾向、易于發生血栓形成和（或）進展迅速的危險斑塊。本例栓子性狀肉眼所見及DSA下頸內動脈分叉處斑塊影像特點與易損斑塊特征吻合。以下問題均需進一步研究：①此易損斑塊是否為迅速形成新血栓的惟一因素？還有無其他因素？
②手術切口設計是否應向頭側延長，以滿足一期行頸內動脈內膜剝脫的需求？
③血栓栓子如何進一步病理檢查？
④病人頸總動脈血管壁異常全層增厚的機制是什么？
目前，本例探索性治療的病例取得良好效果，但其遠期預后仍需長期觀察和隨訪。隨著醫療水平的進步，DAS檢查手段的提高，人民群眾對健康需求的進一步提高，類似疑難病例將更多出現。仍有很多問題需要醫務工作者繼續求索和面對。對以上工作的不足之處也懇請各位同道斧正指導。