目前，對慢性頸內動脈閉塞的治療方案尚無明確標準。單純介入開通成功率低，風險高。復合手術技術的出現為慢性頸內動脈閉塞再通提供了一種新的方法。筆者報道1例接受復合手術行慢性頸內動脈閉塞再通術中遠端血管栓塞后成功取栓患者的臨床資料并對文獻進行復習，旨在展現復合手術在慢性頸內動脈閉塞再通中術的優勢，促進該技術的推廣應用。
患者男，59歲，因“右側肢體麻木無力2個月”于2016年6月10日就診于山東大學齊魯醫院神經內科。患者于入院前2個月出現右側肢體麻木無力，并伴有反應遲鈍。于當地醫院就診，行頭部MRI檢查見顱內多發新鮮梗死灶，以左側為主（圖1a），頸部MR血管成像（MRA）示左側頸內動脈起始部狹窄，右側頸內動脈纖細，顯影不良（圖1b），顱內血管未見明顯狹窄（圖1c）。保守治療1個月后，于2016年5月5日在當地醫院行腦血管造影證實左側頸內動脈起始部潰瘍性斑塊（圖1d），右側頸內動脈次全閉塞（圖1e）。右側頸外動脈通過眼動脈逆向向顱內少量供血，右側頸內動脈海綿竇段可見顯影（圖1f）。右側頸內動脈供血主要由前交通動脈通過左側頸內動脈代償（圖1g）。患者一期在當地醫院行左側頸內動脈支架置入術（圖1h）。手術順利，好轉出院。術后規范服用阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d。
圖1 慢性頸內動脈閉塞患者術前MRI、DSA及左側頸內動脈支架置入術后影像學資料1a術前MRI擴散加權成像序列示雙側大腦半球多發急性梗死灶；1b術前MR血管成像示左側頸內動脈起始部局限性重度狹窄，右側頸內動脈纖細，顯影不良；1c術前顱內血管MR血管成像未見明顯狹窄；1d術前DSA示左側頸內動脈起始部潰瘍性斑塊，重度狹窄；1e術前DSA示右側頸內動脈起始部次全閉塞，遠端顯影不良；1f術前DSA示右側頸外動脈通過眼動脈向顱內供血，右側頸內動脈海綿竇段顯影；1g術前DSA示前交通動脈開放，右側頸內動脈供血區主要由左側頸內動脈通過前交通動脈代償；1h左側頸內動脈起始部支架置入術后，DSA可見狹窄明顯緩解，管腔光滑
2016年6月10日患者為行右側頸內動脈支架置入術入住本院神經內科，6月13日擬行右側頸內動脈支架置入術，術中導絲無法通過重度狹窄的右側頸內動脈，手術失敗。經本科會診后家屬決定入神經外科行復合手術右側頸內動脈再通術。
患者于2016年6月23日在全身麻醉下行復合手術右側頸內動脈閉塞再通術。術前復查右側頸總動脈造影證實右側頸內動脈已經閉塞（圖2a）。常規右側胸鎖乳突肌前緣直切口，顯露頸總動脈末端及頸內動脈、頸外動脈近端。臨時阻斷后，縱行切開頸內動脈近端后剝除斑塊（圖2b），修剪內膜殘片，打開頸內動脈遠端阻斷夾后可見頸內動脈返流滿意，縫合頸內動脈及皮膚切口。術中再次造影證實斑塊切除完全，頸內動脈通暢（圖2c），同側大腦前動脈及大腦中動脈顯影，但可見M2不顯影，僅見殘端（圖2d）。考慮術中斑塊脫落或血栓形成導致栓塞性并發癥。緊急置入導引導管，Traxcess14微導絲（Microvention公司，美國）引導Rebar18微導管（EV3公司，美國）至栓塞的M2上干遠端，手推造影證實遠端血管通暢（圖2e），使用SolitaireAB4mm×20mm支架（EV3公司，美國）進行取栓，取出暗紅色新鮮血栓（圖2f），再造影見M2通暢（圖2g）。結束手術，術后規范抗凝及抗血小板聚集治療（低分子肝素5000IU，皮下注射，1次/12h，3d，阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d），并控制血壓（控制性降收縮壓10%～15%）預防正常灌注壓突破。術后第2天復查頭部CT未見有明顯新鮮出血及梗死（圖2h）。患者病情穩定，好轉出院。
圖2 復合手術行右側頸內動脈再通術及術中取栓的相關影像2a術前造影證實右側頸內動脈完全閉塞；2b為切除的右側頸內動脈起始部內膜斑塊；2c內膜切除術后DSA可見右側頸內動脈通暢，遠端無明顯串聯狹窄；2d內膜切除術后DSA，顱內段可見大腦中動脈及大腦前動脈顯影，但大腦中動脈M2上干遠端不顯影，僅留一殘端；2e微導管越過右側大腦中動脈M2段閉塞部位超選造影證實遠端通暢；2f為Solitaire支架取出的新鮮血栓；2g取栓后再次造影證實右側大腦中動脈M2段再通，大腦前動脈由左側前交通代償；2h術后第2天復查頭部CT未見明顯出血及梗死