雙側硬膜外血腫（bilateral epidural hematoma，BEDH）是一種較少見的顱腦損傷類型，占硬膜外血腫的0.5%~10%，占顱內血腫的2%。2014年1月至2017年11月收治4例BEDH，約占同期53例硬膜外血腫的7.5%。
1.病例資料
1.1一般資料
4例均為男性；年齡17~48歲，平均（34.3±8.1）歲。交通事故傷3例，重物砸傷1例。既往均無顱腦損傷、顱腦手術史。
1.2臨床表現
4例入院前均有一過性意識喪失。入院GCS評分13~15分3例，7分1例。1例伴有癲癇發作，1例雙側瞳孔對光反應遲鈍。2例伴腰椎骨折，1例伴肩胛骨骨折，1例無其它伴發傷。
1.3影像學資料
顱腦CT平掃證實為BEDH，影像學顯示血腫對稱分布，雙側顳頂部2例，左側額顳頂部+右側額顳頂部1例，雙側頂部1例。雙側顱骨骨折3例（圖1A、1B），1例為單側凹陷性骨折（圖1C、1D）。
1.4治療與預后
3例行急診一次性雙側血腫清除術，均先清除血腫量較大側，后清除血腫量較小側；2例術中見硬腦膜血管損傷。1例行保守治療。4例出院時GCS評分15分。
2.討論
根據受傷機制不同，BEDH可以分為三種類型：①雙側頭部著力型；②單側頭部著力型；③遲發型。雙側頭部著力型損傷機制類似單側硬膜外血腫，頭部遭受外傷后引起顱骨變形導致硬腦膜與顱骨內板剝離引起硬腦膜血管破裂或骨折引起板障出血。當外力較大時，引起顱骨骨折，導致硬腦膜血管破裂，破裂的血管持續出血使血液積存在硬腦膜與顱骨之間并且形成靜水壓加速硬腦膜與顱骨剝離同時還會擴大硬膜外血腫的范圍。
本文2例伴有雙側顱骨骨折且血腫位于顱骨骨折部位，術中見硬腦膜血管損傷。我們認為其機制可能為雙側頭部著力引起顱骨骨折進一步損傷硬腦膜血管導致BEDH。單側頭部著力型又因受力位置的不同有兩種致傷機制。當顱骨遭受前后方向的暴力，暴力從受力點向顱骨兩側進行傳導，導致中線部位的硬腦膜受損使硬腦膜與顱骨之間剝離，受損血管破裂引起BEDH。此類型多伴有不同程度的上矢狀竇損傷且血腫多發于額部冠狀縫隙前。
這是由于顱腔的前1/2即冠狀縫前的硬腦膜與顱骨之間的附著較為疏松，易于剝離。此區域受瞬間的對沖力以及反彈力作用后，硬腦膜與顱骨剝離，同時，血腫又使硬膜外間隙進一步增加，導致血腫擴大。而當暴力作用于頭部一側時，著力部位的顱骨發生變形或受力部位顱骨骨折引起受力部位硬腦膜血管破裂或板障顱骨骨折板障出血形成受力側硬膜外血腫，受力對側由于顱骨的變形以及腦組織遭受外力時形成的顱內瞬間負壓作用，導致硬腦膜與顱骨剝離出血引起對側硬膜外血腫。
本文2例為單側頭部著力型，其中1例為重物砸傷所致的單側凹陷性骨折，另1例為交通事故傷引起顱骨骨折板障出血所致。遲發型常見于手術清除血腫一側硬膜外血腫后對側出現新發的硬膜外血腫。此種類型的損傷多是由于頭部遭受暴力以后，對側硬腦膜以及其周圍血管損傷，腦組織與顱內壓較大壓力起到了壓迫止血的作用。術后顱內壓下降加之應用降顱內壓的藥物，壓迫止血的作用解除導致血腫形成。
本文4例均為急性BEDH，并未發現遲發型。BEDH多為遭受較大暴力損傷所致，常伴有顱骨骨折。既往研究發現BEDH的骨折率為100%，其中雙側骨折的發生率是44.4%。BEDH的顱骨骨折類型多為線性骨折，當骨折經過上矢狀竇或者腦膜中動靜脈時引起上矢狀竇或者腦膜動靜脈損傷出血。
本文4例均伴有顱骨骨折，其中3例為雙側顱骨骨折，均為線性骨折；1例單側顱骨凹陷性骨折。BEDH的診斷多依賴于CT，典型影像學表現可分為三種情況：①孤立BEDH；②跨上矢狀竇BEDH；③遲發性BEDH。本文4例均為孤立BEDH。孤立BEDH的CT表現與單側硬膜外血腫的影像表現類似，同時還可以看到由于硬膜外血腫引起的血腫占位效應，中線結構移位，側腦室受壓、變形、移位。
跨上矢狀竇的BEDH頭部CT多表現為非典型雙凸狀血腫分布于上矢狀竇兩側，多位于額部冠狀縫前。而遲發性BEDH通常在首次或者術前顱腦CT表現為單側硬膜外血腫，術后臨床癥狀惡化或者常規復查時發現對側新發硬膜外血腫。
BEDH的診斷既要結合臨床表現又要結合影像學檢查，同時還需要考慮受傷機制及動態的觀察疾病變化進行全面系統的診斷。若影像學表現為雙側顱骨骨折或者凝血功能異常時特別需要警惕BEDH。對于血腫量較小（<30ml）且無顱內壓增高表現的病人，可先行保守治療，但需要密切觀察臨床癥狀并及時復查CT；而對于有顱內壓增高表現的病人，則應及早清除血腫。BEDH可同時進行兩側血腫的清除，但在實際操作中面臨著體位等諸多障礙，因此往往是先清除一側然后再清除另一側。普遍的原則是按照血腫大小首先清除血腫較大一側，兩側血腫量相差不大時先清除優勢側血腫。若同時伴有其它類型的顱腦損傷，應該首先清除腦組織損傷較重一側。本文3例行急診雙側硬膜外血腫清除術，均選擇首先清除血腫較大側。
總之，BEDH是臨床較為少見的顱腦損傷類型，具有獨特的致傷機制，及早識別并采取有效的治療措施可以取得較好的預后。