討論
骨巨細胞瘤（GCTB）是一種常見的原發性骨腫瘤，其組織來源來尚不清楚，一般認為起源于骨髓內的間葉組織。其發病率約占亞洲原發骨腫瘤的20％，美國原發骨腫瘤的4％～5％。骨巨細胞瘤多為單發病灶，多中心骨巨細胞瘤極為罕見，其發病率不足1％。發生機制尚不明確，目前主要包括臨近傳播、醫源性腫瘤細胞種植、良性轉移、惡性轉化和新生病灶等幾種觀點。
流行病學特點 典型單發骨巨細胞瘤一般發生于骨骼已成熟的個體，較少發生在骨骺閉合之前，其起源部位幾乎都位于骨骺并逐漸侵及干骺端，而多中心骨巨細胞瘤可侵犯干骺端至骨干區域。單發骨巨細胞瘤好發年齡為20～40歲，女性發病率較男性略高，多中心骨巨細胞瘤男女發病率比約為1︰2，并且發病年齡相對年輕，Hoch等研究報道59％低于20歲，文獻報道最小發病年齡為11歲，平均年齡21歲。本文患者今年29歲，骶尾部首發時為22歲，與文獻報道差距不大。
與單發性骨巨細胞瘤類似，主要累及長骨，尤其是膝關節周圍股骨遠端和脛骨近端約占全身全部GCT的50％，多中心骨巨細胞瘤累及手足短管狀骨的發病率達到4％，并可侵犯股骨大轉子。多中心骨巨細胞瘤通常具有2或3個病灶，文獻報道最多為10個病灶。本病例共有7處病灶，分別為左側肱骨近段、左側股骨近端、左側脛骨近端、骶骨、右側髂骨、右側股骨遠端和右側脛骨近端。Stacy認為其每個腫瘤病灶獨立發展而非單個病灶的多處轉移而來，主要表現為同時性和異時性兩類，前者指兩處腫瘤同時或間隔6個月內發現，超過6個月檢出則屬異時性。本病例屬于異時性骨巨細胞瘤。
組織學及行為學特點 2013年世界衛生組織對骨腫瘤進行重新分類時，將GCTB分為普通GCTB和惡性GCTB。目前認為骨巨細胞瘤主要由三種細胞構成：單核基質細胞、多核巨細胞和單核細胞。單核基質細胞是其腫瘤細胞，多核巨細胞是其特征性細胞，其形成機制、表型和功能特性均與破骨細胞類似。普通GCTB具有良性腫瘤的組織細胞學特征，但卻有惡性腫瘤的生物學行為，包括局部侵襲和遠處轉移。本比例病理檢查為侵襲性骨巨細胞瘤，與前次病理回報一致。骨巨細胞瘤對骨質有很大的溶蝕破壞作用，可穿透骨皮質形成較大的軟組織包塊，但極少有反應性新骨形成及自愈傾向。1％～2％的骨巨細胞瘤患者組織學無惡變即可發生遠處轉移（主要是肺轉移），而多中心骨巨細胞瘤的肺轉移率可達2％～5％，可能與手術操作造成腫瘤細胞通過血管種植有關。因此其肺轉移病灶惡性程度不及其他惡性腫瘤，大多為惰性且較穩定，即所謂良性轉移。其他部位轉移極其罕見，北京積水潭曾報道1例腹膜后轉移病例。查閱相關文獻未見于類似本例的雙肺及肝臟轉移患者，僅見1例與本文類似合并副神經節瘤患者。
診斷標準 骨巨細胞瘤的診斷依據臨床、影像學和病理三結合的原則，依據單獨一項標準不可診斷為骨巨細胞瘤。多中心骨巨細胞瘤臨床、影像學及病理特點均與單發性骨巨細胞瘤無異。有學者認為多中心骨巨細胞瘤應當是排除性診斷，排除多發骨髓瘤、轉移性腫瘤、原發血管瘤及甲狀旁腺功能亢進棕色瘤等后方能成立，并且需獲病理證實。
治療方法 骨巨細胞瘤的治療目標是徹底切除腫瘤，防止復發并保留關節的功能。手術是其首選方法，多中心骨巨細胞瘤具有較高的局部侵襲性和局部復發率，相應病理性骨折風險也有所增高，因此手術方式的選擇至關重要，主要包括囊內刮除術、擴大切除術和截肢術等。單純囊內刮除的骨巨細胞瘤患者局部復發率較高，文獻報道復發率28．5％，低于單發骨巨細胞瘤的35％，但手足短管狀骨受累的患者復發率有所增加。在輔助以滅活處理如高速磨鉆等方法，或者使用擴大切除術后患者局部復發率可獲明顯降低，因此可認為骨巨細胞瘤復發率主要與手術操作有關。囊內刮除術后重建方案主要分為兩類：一是充填性植骨，主要目的是促進瘤區生長，如顆粒性異體骨或人工骨；二是結構性支撐植骨，內固定或不用內固定，主要目的是增強瘤區穩定性，如骨水泥或游離腓骨支撐等，以恢復肢體功能。廣泛切除術后復發率低于囊內刮除術，重建方法的選擇主要有腫瘤假體置換及異體骨聯合假體置換等。
術后的局部復發率與手術操作過程息息相關，刮除越仔細，其復發率會下降越顯著。Enneking等在研究骨腫瘤手術分類時發現，Campanacci分級系統和Enneking分類系統均對預測良性腫瘤的局部侵襲性行為有一定價值，但對手術方法的選擇及術后復發率的預測作用有限。胡永成等提出按照是否伴發病理性骨折、骨皮質是否被破壞、腫瘤體積測量、關節面破壞面積百分比、腫瘤與關節面的距離等5項評價指標，每項指標分2～3級不等，滿分12分，稱為HC骨巨細胞瘤評分系統。在9分以上者均采用假體置換術，6分以下者僅采用充填性植骨，6～8分者采用結構性支撐植骨，獲得良好臨床應用效果，可為臨床醫生術式的選擇提供參考。
除此之外，仍有多種非手術治療方案可供選擇。與破骨細胞類似，單核基質細胞及多核巨細胞可表達核因子kB受體活化因子配體（RANKL）。。狄諾塞麥是一種人工合成的單克隆抗體，可與RANKL結合進而抑制其介導的骨質破壞，用于復發性或無法手術的骨巨細胞瘤等。有學者對無法手術的髂骨骨巨細胞瘤行選擇性動脈栓塞，可明顯緩解患者疼痛、抑制血管生成和縮小腫瘤體積，為進一步手術治療奠定基礎。雖然骨巨細胞瘤對放化療不敏感，且放療有使其惡化趨勢，但在無法施行手術患者，局部放療不失為一種有效的補充手段。
總之，多中心骨巨細胞瘤作為骨巨細胞瘤的一種特殊案例，非常罕見。其臨床特點和影像學特點均與單發骨巨細胞瘤類似，且都需獲得病理學證據。不同的是，其局部侵襲性、復發率和遠處轉移率相對較高，嚴重影響患者生活質量，給患者造成嚴重的心理負擔，對臨床醫生術式的選擇及操作帶來嚴峻的挑戰。需要特別注意的是，對較年輕的女性及骨骼未發育成熟的患者，一旦檢出骨巨細胞瘤，應定期隨訪嚴密觀察，仔細排除多中心骨巨細胞瘤的可能性。