4.注意鑒別與淋巴結相關的疾病
IgG4相關唾液腺炎等疾病常伴有頭頸部淋巴結的病變，故臨床上需要將其與原發的淋巴結相關病變相鑒別，易于混淆的淋巴結相關病變有結節病、惡性淋巴瘤、嗜酸性淋巴肉芽腫等。
一例24歲男性患者，雙側腮腺及下頜下腺腫大伴口干1年。臨床檢查：雙側下頜下腺腫大，質地中等偏硬，界限清楚（圖4），雙側腮腺彌漫性腫大，質韌，口腔黏膜干燥，口底唾液池消失。血清學檢測：IgG、IgG4、IgE水平在正常范圍，各類自身抗體陰性。CT檢查：雙側淚腺、腮腺及下頜下腺腫大，密度增高，未見限局性占位性病變。局部麻醉下行下頜下腺組織活檢，病理顯示：肉芽腫性炎癥，考慮結節病。胸部X線片顯示：多個肺門淋巴結腫大。眼科檢查顯示：葡萄膜炎。患者診斷為結節病，給予潑尼松每日40mg口服，2周后腫大的腺體明顯縮小。本例患者提示結節病是需要鑒別的病變之一。
圖4 結節病：雙側下頜下腺及腮腺腫大
一例55歲男性患者，雙側下頜下腺、腮腺、舌下腺腫大兩年半，9年前診斷為胸腺瘤，未予手術治療。臨床檢查：雙側淚腺、腮腺、下頜下腺彌漫性腫大，質地中等（圖5）。CT顯示：雙側淚腺、腮腺、下頜下腺彌漫性腫大伴頜下淋巴結腫大。血清學檢測顯示：IgG輕度升高為19.12g/L（正常參考值為8.00～18.00g/L），IgG4水平明顯增高為5870mg/L（正常參考值為80～1400mg/L）。行下頜下腺組織活檢，術中肉眼見下頜下腺彌漫性腫大，質地稍硬，小葉結構消失。
圖5 唾液腺淋巴瘤：雙側下頜下腺及腮腺腫大
下頜下腺組織病理顯示：淋巴結正常結構消失，淋巴細胞浸潤，間質玻璃樣變，細胞無明顯異型性。免疫組織化學顯示：大量IgG陽性細胞浸潤及散在IgG4陽性細胞浸潤，CD20彌漫性陽性，CD21見濾泡樹突狀細胞（follicular dendritic cell，FDC）網，CD3部分細胞陽性，Ki67陽性細胞約占7%～8%。既往胸腺瘤組織病理顯示：彌漫性形態單一的淋巴樣細胞浸潤，部分細胞有小核仁，可見核分裂象，病理診斷為非霍奇金黏膜相關邊緣區B細胞淋巴瘤。本例提示惡性淋巴瘤也是需要鑒別的疾病之一。
一例7歲患兒，雙側腮腺、下頜下腺腫大伴皮膚瘙癢7個月。血清學檢測：IgG、IgE、IgG4水平均在正常范圍，類風濕因子及各類自身抗體陰性。外周血嗜酸性細胞直接計數增高，為0.61×109/L（正常參考值為0.05×109/L～0.50×109/L），嗜酸性細胞比例增高，為12.5%（正常參考值為0.5%～5%）。CT檢查顯示：雙側腮腺及下頜下腺腫大，密度不均。行下頜下腺及淋巴結組織活檢，病理顯示：淋巴細胞、漿細胞浸潤，導管周圍見大量嗜酸性細胞浸潤。免疫組織化學顯示：散在IgG及IgG4陽性細胞浸潤，IgG4+/IgG+細胞比例＜15%，病理診斷為嗜酸性淋巴肉芽腫。給予患者糖皮質激素治療后病變明顯縮小，外周血嗜酸性細胞直接計數及比例降至正常范圍。本例提示嗜酸性淋巴肉芽腫是需要鑒別的疾病之一。
5.盡量從一元論解釋病變的多態性
有一些多發性唾液腺腫大性病變是由免疫系統異常所致，多數情況下，不同部位的病變表現形式基本一致，但也可能有不同的表現形式，需要在同一類病變不同部位的不同表現與多個部位不同性質的病變之間進行鑒別，如IgG4相關唾液腺炎和唾液腺腫瘤的鑒別，以便采取合適的處理方案。
一例近60歲的女性患者，雙側淚腺腫大伴左側下頜下腺無痛性腫大6個月。臨床檢查：除雙側淚腺和左側下頜下腺彌漫性腫大外，尚可見雙側舌下腺腫大，左腮腺可捫及直徑1.5cm類圓形腫塊。CT檢查顯示：界限清楚的高密度團塊。血清學檢測顯示：IgG4水平明顯升高，達15700mg/L。
臨床診斷：（1）IgG4相關唾液腺炎，（2）左側腮腺良性腫瘤。治療方案：（1）左側下頜下腺組織活檢明確IgG4相關唾液腺炎的診斷，（2）左側腮腺腫瘤及淺葉切除。予患者行左側腮腺腫瘤切除術及下頜下腺切取活檢術，術后手術標本顯示為界限清楚的腮腺腫塊，剖面見大囊腔，內含清亮液體。臨床診斷為：（1）IgG4相關唾液腺炎，（2）左側腮腺囊腫?下頜下腺組織病理檢查顯示：下頜下腺腺葉結構存在，大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，間質纖維化；免疫組織化學顯示：大量IgG和IgG4陽性漿細胞浸潤。
腮腺囊性病變組織病理顯示：淋巴漿細胞浸潤，明顯纖維化，無囊性上皮及腫瘤細胞；免疫組織化學顯示：大量IgG和IgG4陽性漿細胞浸潤。下頜下腺和腮腺病變均顯示為IgG4相關唾液腺炎的表現，遂診斷為IgG4相關唾液腺炎，予患者以糖皮質激素為主的免疫調節治療后，腫大的下頜下腺、舌下腺及淚腺明顯縮小（圖6），血清學IgG4水平明顯下降。該例提示下頜下腺和腮腺病變均為IgG4相關唾液腺炎，如果術前能考慮到兩者是同一病變，腮腺手術是可以避免的。
圖6 IgG4 相關唾液腺炎免疫調節治療前后的CT比較
一例30歲男性患者，雙側下頜下腺無痛性腫大8個月，腺體腫大與進食無關。臨床檢查：雙側下頜下腺彌漫性增大，質地較硬，左側腮腺淺部可捫及1.5cm×1.0cm腫塊，邊界清楚，活動度大。CT檢查顯示：左側腮腺淺葉前緣2個類圓形高密度團塊。血清學檢測顯示：IgG4水平明顯升高為3740mg/L，IgE亦升高為180kU/L。下頜下腺組織活檢病理顯示：腺體內大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，可見具有地圖樣生發中心的淋巴濾泡，腺體纖維化明顯。
免疫組織化學顯示：大量IgG及IgG4陽性漿細胞浸潤，IgG4+/IgG+細胞比例＞40%，呈典型IgG4相關唾液腺炎的表現，診斷為IgG4相關唾液腺炎。予患者免疫調節治療，不僅腫大的下頜下腺明顯縮小，腮腺的腫塊也相應縮小。本例提示下頜下腺和腮腺病變均為IgG4相關唾液腺炎，下頜下腺和腮腺病變的免疫調節治療效果明顯，腮腺手術得以避免。
目前，在臨床上值得關注的一個問題是，由于對新知識、新技術缺乏了解，一些本可以保留的腫大的下頜下腺被摘除，導致下頜下腺這個功能器官丟失，影響患者的生活質量。因此，口腔醫學專業工作者應該加強新知識、新技術的傳播和推廣，口腔頜面外科醫師特別要加強學習，面對多發性唾液腺腫大的患者，注意手術適應證的選擇，以妥善保護好下頜下腺這個重要的功能器官。
綜上所述，多發性唾液腺腫大的鑒別診斷要點為：首先考慮最常見的疾病，抓住最典型的癥狀和體征，選擇特征性強的實驗室及影像學檢查，注意與淋巴結相關疾病的鑒別，盡量從一元論解釋病變的多態性，掌握以上要點，可以明顯提高多發性唾液腺腫大的診斷準確率。
來源：俞光巖.多發性唾液腺腫大的鑒別診斷及處理[J].北京大學學報(醫學版),2021,53(01):1-4.