常染色體顯性多囊腎病（ADPKD）是最常見的遺傳性腎病，該病以腎囊腫和腎衰竭為特征，是涉及肝臟、心臟和血管系統的全身性疾病。動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是常染色體顯性多囊腎病患者常見的嚴重并發癥之一，且常常會導致患者死亡或致殘。及時發現、處理顱內動脈瘤是降低患者發生動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血，降低患者致殘率及病死率的重要措施。現對我院2015年收治的2例多囊腎合并動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的臨床資料進行總結分析，以探討其臨床特點和診治方法。
1.臨床資料
1.1病例1
患者男，57歲。因“突發頭痛5d”于2015年11月10日入院。患者既往有高血壓病史20余年，自服藥物控制，平素血壓控制不佳；20年前因“血吸蟲”行“脾切除”手術；并有“雙側多囊腎、腎結石”病史。查體：神志清楚，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分15分，雙側瞳孔等大（直徑3.0mm）、光反應靈敏，雙側眼球活動自如，無眼震，無明顯感覺異常；雙側上、下肢肌力Ⅴ級，肌張力正常；雙側生理反射存在，病理征（－），有頸抵抗。
11月10日查腎功能：尿素氮15.06mmol/L，肌酐294.3μmol/L，尿酸533.2μmol/L。腎臟彩超檢查示，左腎多囊腎（圖1A）。考慮患者有腎功能不全，使用造影劑可能會誘發造影劑腎病的發生；經反復與家屬溝通，同意行DSA檢查及手術治療。于11月20日行“全腦血管造影+顱內動脈瘤血管內栓塞術”，術中造影劑使用進口碘克沙醇。DSA檢查示，前交通動脈瘤，動脈瘤大小5.15mm×5.06mm×4.84mm，有子瘤；動脈瘤栓塞過程順利，未發生破裂出血（圖1B、C）。11月22日復查腎功能：尿素氮20.54mmol/L，肌酐316.8μmol/L，尿酸410.2μmol/L。后多次復查腎功能未見血肌酐值進一步升高。予以改善腦血管痙攣、神經營養、護腎等對癥治療后，患者病情穩定；復查頭顱CT顱內出血較前明顯吸收，未見腦積水發生，于12月14日出院。
圖1 例1患者的影像學檢查。A：腎臟彩超，左腎多囊腎；B：栓塞術前DSA，前交通動脈瘤；C：栓塞術后DSA，動脈瘤閉塞
1.2病例2
患者女，46歲。因“被發現跌倒、肢體活動障礙18h”于2015年12月5日入院。患者既往有高血壓病史5年余，血壓最高達200/100mmHg；并有多囊腎病史，具體發病時間不詳。查體：嗜睡，GCS評分14分，雙側瞳孔對光反射靈敏，雙側眼球活動自如，無眼震；無明顯淺深感覺異常；四肢肌張力正常，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅱ級；雙側腱反射對稱，指鼻試驗正常；雙側錐體束征（+），有頸抵抗，腦膜刺激征（+）。
12月5日查腎功能：尿素氮7.78mmol/L，肌酐100.0μmol/L，尿酸510.0μmol/L。腹部CT檢查示多囊腎（圖2A）。頭顱CT檢查示，蛛網膜下腔出血；CTA檢查示，前交通動脈瘤。于12月7日在全麻下行“全腦血管造影+顱內動脈瘤血管內栓塞術”；術中造影劑使用進口碘克沙醇。DSA檢查示，前交通動脈瘤，動脈瘤大小3.05mm×2.52mm×1.84mm；雙側頸內動脈顱內段狹窄；血管痙攣（圖2B）。動脈瘤栓塞后DSA示，動脈瘤栓塞完全，前交通動脈及遠端各分支血流通暢（圖2C）。
圖2 例2患者的影像學檢查。A：腹部CT，多囊腎；B：術前DSA，前交通動脈瘤；C：栓塞術后DSA，動脈瘤栓塞完全
術后予以患者改善腦血管痙攣、神經營養等對癥治療。12月9日腎功能檢查：尿素氮5.70mmol/L，肌酐124.0μmol/L，尿酸296.7μmol/L；予以藥用炭片、大黃碳酸氫鈉片降肌酐治療。12月17日腎功能檢查：尿素氮7.11mmol/L，肌酐103.7μmol/L，尿酸416.3μmol/L。因患者頭痛較明顯，于12月8日～14日每天行腰椎穿刺，頭痛癥狀逐漸緩解。12月17日復查頭顱CT示，顱內積血較前明顯吸收，腦室系統未見擴張，腦實質未見異常病變。患者于12月21日出院。
2.討論
2.1多囊腎合并顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血的特征
顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血，是嚴重損傷中樞神經系統并對全身多個器官產生病理影響的急性腦血管疾病，是全世界患者致殘和致死的重要原因。常染色體顯性遺傳多囊腎病是人群中最常見的遺傳性疾病之一，編碼多囊蛋白1及多囊蛋白2的PKD-1、PKD-2基因突變可能與多囊腎的發病相關，尤其是PKD-1基因突變可能是主要原因；大約85%的病例可能為PKD-1基因異常所導致。該腎臟疾病以上皮細胞排列組成的囊腫為特征，這些囊腫最終壓縮、破壞正常的腎實質。患者常以高血壓、慢性肋骨、腹部或背部疼痛為主要臨床表現，雖然該疾病以腎囊腫及腎損傷為主要特征，但常常累及肝臟、心臟和血管系統。尤其是血管系統，常會引起動脈瘤的發生，可能涉及顱內血管、腹主動脈、冠狀動脈等，而源于顱內動脈瘤破裂的蛛網膜下腔出血為最常見的嚴重并發癥之一，引起嚴重的后遺癥或致命性的不良后果。
國外研究報道，多囊腎患者顱內動脈瘤的發病率大約在10%～40%。多囊腎患者不僅具有較高的動脈瘤發病率，而且動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血的發生率也高于正常人。多囊腎患者中動脈瘤發生率隨著年齡增加而增加，60～69歲人群中合并動脈瘤的發生率為23.3%，男女之間合并動脈瘤的發生率無顯著差別。動脈瘤的特征以囊性動脈瘤占主要部分；在Jiang等的隨訪研究中，囊性動脈瘤占98.1%，梭性動脈瘤較少見。動脈瘤大小以直徑10mm以內較多見；中位直徑在3～4mm。動脈瘤的發生部位文獻報道以前循環較多見，尤其是大腦中動脈動脈瘤。
Irazabal等報道前循環動脈瘤占84.4%，后循環動脈瘤占15.6%；在前循環動脈瘤中，大腦中動脈動脈瘤又占37.8%。Schievink等有關多囊腎病合并囊狀顱內動脈瘤患者的研究報道，大腦中動脈動脈瘤占56.1%。而Niemczyk等對以頭痛為主要臨床表現的合并兩種疾病的患者基本特征進行分析發現，前交通動脈瘤占37.5%，大腦中動脈動脈瘤占25%。本研究2例患者均為前交通動脈瘤。對于有癥狀的多囊腎合并蛛網膜下腔出血的患者，以頭痛為主要表現較多見。本研究2例患者，1例以頭痛為主要表現，另1例以肢體活動障礙發病；2例患者均存在高血壓病，與其他研究報道的相一致。多囊腎病合并顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，頭痛可能為最主要的臨床表現，同時可能合并高血壓。其他臨床表現可能還包括惡心、嘔吐、視覺異常、肢體活動障礙等。
2.2多囊腎合并顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診斷
Xu等的研究指出，存在出血性卒中或者動脈瘤性蛛網膜下腔出血家族陽性史的多囊腎患者，其發生動脈瘤性蛛網膜下腔出血的危險性增高。宜積極地對此類患者進行系統性的篩查，對有家族史的患者積極進行顱內動脈瘤的篩查至關重要。CTA以及DSA因需要使用造影劑而在多囊腎患者中的應用受到了一定的限制。國外推薦MRA較多，MRA發現直徑＞5mm、4～5mm、3～4mm、2～3mm、＜2mm顱內動脈瘤的敏感性分別為100%、88%、68%、60%、56%；也就是說，MRA發現小動脈瘤的敏感性較低；且由于MRA不能明確小動脈瘤的結構和不規則性，此時宜進行DSA檢查，且DSA仍是行顱內動脈瘤干預前的重要檢查措施。此外，在同時合并多囊腎病及顱內動脈瘤的患者中，如需行DSA或者顱內動脈瘤栓塞術，觀察造影劑對腎功能的影響至關重要；如發現使用造影劑后48h內血肌酑值升高＞44.2μmol/L或者大于基礎值的25%，并能排除其他原因所致，就要關注造影劑腎病的可能，積極予以相應的治療。總之，如患者具備多囊腎病合并顱內動脈瘤家族史，需根據患者個體情況完善CTA、MRA以及DSA等檢查以早期發現顱內動脈瘤。對于確診多囊腎病合并顱內動脈瘤的患者，需根據患者腎功能損害程度，權衡利弊，積極進行DSA檢查以及顱內動脈瘤栓塞；如無法行介入治療，可考慮行開顱夾閉。
在進行造影檢查及介入手術治療過程中，造影劑可選擇進口碘克沙醇（威視派克）；其在腎臟方面的安全性優于低滲造影劑，為慢性腎病患者冠脈造影或者行PCI術治療以及其他造影手術的對比劑推薦用藥。術后需積極監測患者腎功能改變，如出現肌酐升高，應積極予以護腎治療，謹防造影劑引起的造影劑腎病。而且，此類患者再發動脈瘤可能性較大，術后隨訪至關重要。對于未處理的小動脈瘤，應術后定期隨訪檢查，需根據患者的個體情況決定隨訪時間，如每年或每半年復查等。此外，還需關注預防動脈瘤形成、破裂的其他因素；如讓患者遠離吸煙，積極治療高血壓，從而降低動脈瘤形成及破裂的風險。