多方勠力共克“白色瘟疫”

當全世界的目光都聚焦于新冠肺炎時，全球致死人數最多的傳染病——結核病不得不為其讓路。有研究表明，由于各國集中精力應對新冠肺炎，大量結核病患者無法得到診斷和治療，或將造成140萬結核病患者死亡。

一項研究統計數據顯示，全球結核病發現率在2020年上半年下降幅度較大，與近幾年同期相比，結核病患者發現率在印度下降78%、烏干達下降43%、尼日利亞下降34%、南非下降34%、日本下降33%、韓國下降14%。

不過，這一情況在2021年有所好轉，但還沒有恢復到新冠疫情之前的水平。

杜克大學全球健康研究所常務副所長湯勝藍表示，究其原因，因疫情停工停學以及交通管制等措施可能降低結核病患者發病率，但隨之帶來的交通管制以及醫療系統負擔增加，可能導致結核病患者就診難甚至出現中斷治療的情況，從而增加傳播風險。

如何阻止被稱為“白色瘟疫”的結核病在新冠肺炎疫情下卷土重來，成為整個公共衛生領域迫切需要解決的難題。

防控挑戰升級

目前，中國結核病防治主要為綜合模式，具體為三個主體單位：疾控中心、結核病定點醫院、基層衛生機構。每個主體職責分工清晰、經費來源清晰，各主體單位之間協調順暢。

“從頂層設計來看，這一模式比較完善，但在具體執行過程中還存在一些問題。”湯勝藍說。我國結核病定點醫院分為兩類，一類是普通結核病，基本在縣級人民醫院或者區級人民醫院；另一類耐多藥結核病定點醫院基本在地級市人民醫院，當然也有些省份，比如寧夏，耐多藥結核病定點醫院在省級人民醫院。

值得稱贊的是，我國目前醫療保險基本覆蓋了結核病患者。“當前醫保對結核病有傾斜政策，省區市的居民基本醫療保險將結核病納入門診慢特病，報銷比例達到60%~70%，接近住院報銷的比例，耐多藥/廣泛耐藥納入門診重病，報銷比例和住院報銷比例一致，呈現出非常好的勢頭。”武漢大學公共衛生學院教授毛宗福說。

特別是近年來，國內精準扶貧項目對貧困結核病患者提供了醫療救助，在生活補貼方面也做了不少幫扶工作。此外，國家通過對中西部結核病重點地區進行重點轉移支付、擴大醫保目錄范圍、藥品談判和集中帶量采購等政策支持，進一步減輕了結核病患者負擔。

不過，當前相關政策在結核病患者診療保障方面仍存在不足。

一是醫保與醫療政策不協調。醫院級別越高，醫保起付線越高。疾控中心規定每個耐多藥結核病人都要住院治療，普通結核病人住院率也高達50%，而患者住院在二三級醫院，報銷比例只有60%~70%，起付線大致范圍為600~800元甚至上千元。

“設置多條起付線或者設置一定的報銷比例，是為了防止浪費醫療資源，控制醫療費用。然而，住院起付線高，政策實施與實際情況存在不協調的問題。”湯勝藍說。

另外，結核病患者需要的部分藥物和檢查項目，特別是耐多藥結核病患者使用的部分藥物尚未納入醫保報銷范圍，也不在醫療救助報銷范圍內，實際報銷比例普遍低于60%。因此，患者自付醫療費用依然較高，災難性支出在低收入結核病家庭中仍然存在。

而結核病患者在治療過程中，通常需要服用的保肝、保腎藥物以及其他檢查往往也不在醫保報銷比例范圍內。

二是結核病的社會保障機制，尤其是醫療救助機制比較缺乏。目前普通結核病患者的補助政策主要針對建檔貧困戶，對于一些較為貧困但尚未達到貧困戶標準的患者，無法享受貧困醫療救助政策。還有因為特殊原因陷入貧困的患者，他們的救助和費用減免方面也存在一定問題。近幾年，對于耐多藥/廣泛耐多藥的結核病患者除醫療救助外，我國依然沒有更優化的社會保障制度。

湯勝藍介紹說，95%以上的耐多藥結核病患者家庭比較貧窮，僅通過減免醫療費用、醫保和救助還遠遠不夠，應該建立社會保障機制，保證結核病患者完成全療程的治療，比如治療期間結核病患者可能沒有經濟收入，這就需要社會承擔起患者治療期間的保障責任。

多方齊應對

那么，如何進一步提高結核病患者醫療與社會保障水平，促使他們順利完成治療？湯勝藍認為，首先要改進醫保政策。從2009年醫改以來，我國公立醫院內部醫生報酬支付機制沒有根本性的改變，依然把每個科室的服務量、服務收入和醫生護士收入掛鉤。如果不改變這種激勵機制，患者的經濟負擔就很難減輕。

醫保在改革支付方式中，也應考慮對傳染病的一些特殊政策傾斜，比如可以考慮取消耐多藥結核病患者住院起付線，進一步降低或者取消患者自付部分，將一些廣泛耐多藥結核的治療藥品納入醫保當中。

其次，社會各方要進一步推動多渠道籌資，以患者實際需求為中心，提升對患者的社會保障水平。比如，在精準扶貧項目中，對于喪失勞動力、因病致貧患者，利用財政及慈善資金予以及時救助；而對于耐多藥/廣泛耐藥患者，在了解患者實際困難的基礎上，制定個體化的補助方案，幫助患者完成治療。

特別在新冠疫情期間，對于結核病患者治療管理須采取相關應急保障措施。一些慢性病患者如結核病患者用藥，采用上門送藥或者增加臨時治療點等方法，保證結核病患者在內的慢性病患者得到高質量的醫療服務。同時，積極地建立新冠疫情期間經濟困難患者臨時救助機制，包括因為封控失去工作和經濟來源的結核病患者，特別是流動人口患者，制定實施相應的補助和減免政策，促使其完成治療。

第三，要倡導全民參與，形成社會共識。毛宗福指出，預防是最經濟的手段，既要防止被感染，也要防止感染他人，還要防止產生獲得性耐藥及并發癥。在社會形成共識的基礎上，多方聯動形成社會合力，實現“三早”（早發現、早診斷、早治療），由被動變為主動，讓患者及時獲得高質量規范治療，努力縮短疾病治愈周期，提高治愈率。

此外，國家還需要繼續加大結核病綜合防治財政投入，加強服務體系平臺建設和專業人才培養，支持結核公益科研項目；完善綜合防治指南規范標準，加強醫保基金和臨床質量監督，提高診療質量，減少資金以及醫療資源浪費。