孕婦30歲，孕5產2，漢族，因“停經12周+5，既往多次水 腫胎引產史”于2016年2月23日于本院就診。孕婦于2007 年足月剖宮產分娩一女嬰，生長發育正常；2011年孕38周 因“胎死宮內”引產；2012年、2013年分別于孕27、24周發現 “胎兒水腫”引產，均未行胎兒尸體解剖，未檢測胎兒、母親 Rh血型，以及母親ABO血型系統以外的抗體（即不規則抗 體）。夫婦雙方染色體核型、貧血">地中海貧血基因檢測均未見異 常。本次孕前于廣州市血液中心檢測孕婦ABO血型為B型， Rh血型為CCDee型；其丈夫ABO血型為O型，Rh血型為 ccDEE型；孕婦檢測抗E、抗c抗體效價分別為1∶512及 1∶64，抗血小板相關抗體檢測為陰性。此次孕期多次監測 抗E抗體效價波動在1∶512～1∶256，抗c抗體效價為1∶64。 孕17周+3超聲測量大腦中動脈收縮期血流峰值（MCAPSV） >正常值的1.5倍中位數倍數（MoM），提示胎兒中重度 貧血； 3d后行臍靜脈穿刺術，測胎兒血紅蛋白（Hb）水平為 83g/L，紅細胞比容（HCT）為25.4%，血小板計數為99×109/L， 染色體核型未見異常，直接抗人球蛋白（Coombs）試驗陽性 （3+），Rh游離放散試驗（+），胎兒ABO血型為B型，Rh血型 CcDEe型。考慮診斷： （1）母胎Rh同種免疫（抗E、抗c型）； （2）胎兒中度溶血性貧血。

孕婦于孕18周+6首次行宮內輸血治療（intrauterine transfusion，IUT），IUT前胎兒的Hb水平為69g/L，HCT為22.6%， 提示中度貧血。超聲引導下經臍靜脈輸注O型CCDee型新 鮮濃縮洗滌紅細胞8ml。參考Papantoniou等[1]的公式計算 輸血量，先后共行7次IUT，于孕18周+6、 20周、 21周+6、24周+3、 28周+3、32周、35周分別輸血8、21、43、37、70、112、84ml。

孕婦于孕36周自然分娩一女嬰，新生兒1分鐘Apgar評 分、 5分鐘Apgar評分均為10分，出生體質量為2640g。患 兒出生后的Hb水平為125g/L，HCT為36.5%，總膽紅素水 平為70.9μmol/L，間接膽紅素水平為67.5μmol/L，考慮為 Rh母胎同種免疫溶血性貧血所致高膽紅素血癥，予對癥治 療；出生后3、25、65d分別予輸注O型CCDee型濃縮紅細胞 糾正貧血。隨訪至出生后4個月，患兒生長發育良好。

討論

Rh血型系統主要有5種抗原，即D、 C、 c、 E、 e。 因D抗原的抗原性最強，故母胎Rh同種免疫以抗D抗體多 見； C、 c、 E、 e抗原性相對較弱，較少引起嚴重的胎兒及新生兒溶血病（hemolyticdiseaseoffetusandnewborn,HDFN）。 抗c抗體導致胎兒貧血的程度差異較大，17%～29%的胎兒 需IUT治療，而抗E抗體單獨作用導致胎兒貧血較輕，一般 無需IUT[2]。根據本例孕婦的孕產史，推測抗E及抗c抗體 共同作用已造成了多次嚴重的HDFN。孕婦孕期抗體滴度 的監測對胎兒溶血情況的評估，孕婦初次致敏時檢測更敏 感。母胎Rh同種免疫隨孕次的增加而逐漸加重，故本例孕 婦多次妊娠中出現胎兒溶血的孕周也越來越小。 IUT的指征為病因診斷明確時臍帶血HCT<30%即可進 行。胎兒中重度貧血但仍未出現水腫時為首次IUT的最佳 時機[1,3]。對于再次致敏和需IUT的孕婦，需從孕17～18周 開始、每1～2周監測MCA-PSV。當MCA-PSV≥1.5MoM時， 提示胎兒可能中重度貧血，需行臍靜脈穿刺術明確診斷。 再次IUT的時機由首次IUT前胎兒的貧血情況、IUT后貧血 糾正是否理想及Hb水平的下降情況決定[3]。MCA-PSV預 測胎兒貧血情況的敏感度隨IUT次數增多而相應下降[1]。 多次IUT治療在糾正胎兒貧血的同時，可延長孕周，減 少早產風險，改善胎兒預后。研究表明，94%經IUT的溶血 性貧血胎兒出生后均未發生神經系統異常[4]。如無其他終 止妊娠的指征時，IUT最晚可進行至孕34～35周，妊娠至足 月后分娩[4]。此外，多次IUT使胎兒的紅細胞被供血者的紅 細胞逐漸替代，胎兒的造血功能被抑制，再次出現貧血的時 間間隔延長。Rh血型D抗原陽性的孕婦反復發生水腫胎、 死胎等不良妊娠史時，需警惕非抗D抗體引起的HDFN。抗 E、抗c抗體所致母胎同種免疫一旦發生，兩種抗體共同作 用可出現比單一抗體更為嚴重的HDFN。

參考文獻。