多種電生理監測技術結合顯微手術切除頸髓髓內腫瘤診療分析
脊髓髓內腫瘤在臨床上占中樞神經系統腫瘤的2%~4%，占椎管內腫瘤的20%。一經診斷，電生理監測輔助顯微手術是其主要的治療方法。近年來，隨著影像學技術、顯微外科技術和術中電生理監測技術的發展，髓內腫瘤的全切率和術后病人神經功能保留率得到極大提高。中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）2016年6月-2018年12月利用電生理監測輔助顯微手術治療20例頸髓髓內腫瘤病人，現回顧分析臨床特征、手術技巧和脊髓功能等治療效果。
1.對象與方法
1.1臨床資料
男7例，女13例；年齡為12~71歲，平均（42.1±11.3）歲；病程10d~8年，中位病程為15個月。臨床癥狀：局部疼痛10例，一側或雙側感覺障礙13例，不同程度的運動障礙16例，大小便功能障礙6例。
術前McCormick脊髓功能評定分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級6例，Ⅲ級5例，Ⅳ級1例。20例病人術前行MRI和CT檢查，所有病變位于頸髓內，其中累及延髓5例，累及胸髓5例；病變超過3個脊髓節段及以上者12例。MRI掃描顯示病變部位脊髓明顯增粗，T1、T2加權像呈多樣信號，增強掃描后多數腫瘤強化，兩端有脊髓空洞者14例。CT顯示大多數病灶呈等密度，其中鈣化2例，囊變3例。納入標準：腫瘤主體位于頸髓內。排除標準：合并其他脊髓疾病，既往有脊髓疾病并導致永久性脊髓功能障礙。
1.2手術方法
所有病人采用后正中手術入路，切開皮膚顯露目標節段的棘突和椎板，保留棘上和棘間韌帶，用高速微頭磨鉆（直徑=1.0mm）或超聲骨刀將受累節段的棘突椎板和附屬韌帶整塊取下，以備復位。沿脊髓后正中溝切開軟脊膜，顯微無齒鑷子輕柔分離脊髓皮質暴露腫瘤，根據腫瘤與脊髓間關系切除腫瘤，腫瘤切除后創面應用明膠海綿和止血紗布壓迫止血，盡量避免用雙極電凝止血。間斷縫合軟脊膜，嚴密縫合硬脊膜，評估術前脊柱穩定性、腫瘤切除和脊髓腫脹情況，選擇是否采用內固定、椎板棘突復位或者去椎板減壓。
1.3術中電生理監測方法
術前完善四肢肌電圖和體感誘發電位檢查。術中采用10/20國際電極放置系統，聯合應用軀體感覺誘發電位（somatosensory evoked potentials，SEP）、肌電圖（electromyography，EMG）和運動誘發電位（muscle motor evoked potentials，MEP）相結合的多種神經電生理監測技術。本組病例均采取SEP+MEP聯合監測，其中8例侵及頸膨大者采取SEP+MEP+EMG聯合監測。其中部分病例因腫瘤引起脊髓翻轉、腫脹變形導致后正中溝不易辨認，采用脊髓地形圖描記協助判斷脊髓后正中溝位置。術中均采用SEP和MEP國際標準對比術前常規檢查電生理結果，協助切除腫瘤和保護脊髓功能。
1.4脊髓功能評估
利用MRI評估腫瘤是否復發，CT及椎骨三維重建評估脊柱穩定性和復位椎板愈合情況，按照McCormick分級標準進行脊髓神經功能評估。
1.5統計學分析
采用SAS9.4軟件，對術前、術后的脊髓功能總體比較采用Cochran-Mantel-Hansel檢驗，進一步兩兩比較行Wilcoxon符號配對秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。
2.結果
2.1手術療效
腫瘤全切除17例，次全切除3例。腫瘤切除后椎板復位15例，去椎板減壓5例，無內固定病例。術后病理診斷室管膜瘤11例，其中WHOⅢ級間變性室管膜瘤1例，余10例為WHOⅠ級和Ⅱ級；膠質瘤5例，其中WHOⅠ級毛細胞型3例，WHOⅢ級星形細胞瘤1例，WHOⅡ級其他膠質瘤1例；炎性肉芽腫1例，海綿狀血管瘤1例，血管母細胞瘤1例，畸胎瘤1例。
2.2電生理監測
采用脊髓地形圖描記脊髓協助判斷脊髓后正中溝8例。術中SEP波測量振幅及潛伏期較監測基線變化超過50%和（或）潛伏期延長超10%預警1~3次13例，其中2例高級別膠質瘤術中出現波幅下降超過50%，暫停手術后仍未恢復，即終止手術。術中MEP波在適宜刺激強度下波幅明顯下降報警1~3次16例，其中波幅下降9例，波幅消失7例；波幅消失的7例中，暫停手術后波幅有所恢復5例，繼續完成手術，余2例暫停手術后波幅仍未恢復，終止手術。
上述SEP波幅變化未恢復的2例高級別膠質瘤同樣出現MEP波幅消失，暫停手術有所恢復，僅行腫瘤次全切除。頸膨大處腫瘤術中EMG出現高頻爆發式的電活動波形報警1~4次8例，雙上肢的SEP和MEP波幅在暫停手術后恢復，8例繼續完成手術。
2.3隨訪
出院時脊髓功能好轉或者無變化18例，加重2例。同時出院醫囑佩戴頸部外固定器具3個月以上。所有病例采用電話和門診隨訪，時間6~30個月，平均（7.0±1.5）個月。3例病人于術后3~9個月腫瘤復發，術后12~16個月死亡。1例病人采用椎板復位但出院后未佩戴頸部外固定器具，術后出現頸椎后凸畸形，隨訪期間暫無臨床癥狀。