隨著老齡化社會的到來，中老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折較常見，但多節段腰椎椎體同時壓縮骨折并不多見，多節段腰椎壓縮性骨折行椎體成形術后短期內夾擊椎無明顯誘因序貫骨折更為少見，本科收治1例老年患者，輕微外傷后出現4節椎體同時壓縮性骨折，一期椎體成形術后2節被夾擊椎體序貫出現骨折，現報道如下：
臨床資料
患者，女性，68歲，入院前1個月因輕微外傷臀部著地后出現腰部疼痛不適，翻身、起坐困難，來本院就診，腰椎X線片示腰椎多節段楔形變（圖1a），腰椎MRI示T12、L3、4、5椎體新鮮壓縮性骨折（圖1b），遂住院治療，住院后完善骨密度檢查顯示重度骨質疏松（圖1c），排除手術禁忌后一期行T12、L3、4、5骨折椎體成形術，手術順利，術后腰痛即刻緩解，術后腰椎X線顯示骨水泥椎體內彌散良好（圖1d），術后第2d佩戴腰圍下地活動，未訴腰痛不適，常規鈣劑、骨化三醇、雙磷酸鹽抗骨質疏松治療，術后1周患者下地活動時無明顯誘因突發腰部劇烈疼痛，訴疼痛性質同術前但較術前疼痛更甚，完善腰椎正側位X線片并和術前平片對比，未見明顯椎體壓縮改變，腰椎MRI顯示L1椎體上緣輕度新鮮壓縮性骨折（圖1d、1f），由于疼痛較重，患者主動要求再次行椎體成形術，遂再次行L1骨折椎體椎體成形術（圖1g），術后腰部疼痛即刻消失，術后繼續加強抗骨質疏松治療，囑其術后1周佩戴胸腰椎支具下地活動，避免過度活動及外傷，術后恢復良好，滿意出院。出院20d后患者再次返回，訴洗澡時彎腰后出現腰部劇烈疼痛，性質同前，考慮到可能鄰椎新發骨折，腰椎核磁共振顯示：L2椎體新鮮壓縮性骨折（圖1h），遂又再一次行L2骨折椎體椎體成形術（圖1i），術后腰痛即刻緩解，下地活動無異常后出院。囑其繼續加強抗骨質疏松治療，避免外傷及腰部劇烈、大幅度活動，胸椎支具佩戴2個月，目前已隨訪2年，無再發腰部疼痛。
討論
骨質疏松癥是以骨量低下、骨微細結構破壞為特征的全身性性疾病，由于雌激素對骨代謝的影響，絕經后女性骨質疏松更為常見，該病會使骨脆性增加，極易發生骨折，造成活動受限，生活質量降低，甚至導致傷殘和死亡，給家庭及社會造成沉重負擔。骨質疏松分為原發性及繼發性，臨床上大多為原發性骨質疏松，診斷原發性骨質疏松需除外其它引起骨質疏松的疾病，包括低磷性骨軟化癥、甲狀旁腺功能亢進癥、多發性骨髓瘤及骨轉移瘤等，對于原發疾病的明確診斷可以準確的指導治療。本例患者通過甲狀旁腺激素、骨髓漿細胞、血清免疫球蛋白、堿性磷酸酶、腫瘤標記物、胸腹部CT等常規化驗及檢查，除外繼發性骨質疏松，本例行雙能X線測量骨密度，T值-2.9，Z值-1.2，最終診斷為絕經后嚴重骨質疏松所致椎體壓縮性骨折。
隨著醫療技術的不斷發展，椎體成形術已成為臨床上治療有癥狀性骨質疏松性椎體壓縮性骨折的一種有效可靠的方法，其具有快速止痛、恢復時間短等優勢，已得到越來越多研究及學者的肯定。隨著椎體成形手術數量的不斷增加，對于椎體成形術后鄰椎再次骨折的報道也越來越普遍。目前大部分醫師對于老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折重骨折手術治療而輕抗骨質疏松治療，而術后加強抗骨質疏松治療對于預防椎體再次骨折，特別是臨椎骨折意義重大。有學者研究發現，骨密度與術后椎體再發骨折關系緊密，骨密度值每提高1%，相應的椎體發生骨折的風險就降低3%。文獻報道椎體成形術后病椎內大量的骨水泥使鄰近椎體負荷加重、應力增加，從而增加了鄰椎再發骨折的風險。但也有文獻報道，骨水泥注入量與術后再發骨折沒有相關性。但目前有文獻報道椎體成形術后病椎再次骨折與骨水泥注入量少且椎體內彌散不均勻相關。病椎再次骨折，由于椎體內骨水泥的存在，再次椎體成形存在困難，因此筆者建議對于老年骨質疏松較為嚴重的患者，首次椎體成形骨水泥應盡量彌散大部分椎體。
文獻報道骨水泥椎體外滲露也是術后鄰椎骨折的危險因素，特別是椎間盤內滲漏，硬性骨水泥易從終板骨折裂隙滲漏入椎間隙，改變了椎間盤內生物力學分布，使椎間盤緩沖外界應力的功能減弱，導致應力集中，明顯增加了術后鄰近椎體骨折的可能，特別是被夾擊椎體發生骨折的風險。因此，在椎體成形手術時應盡可能減少骨水泥滲漏的發生。本例手術患者未見明顯椎間隙滲漏，也出現多次鄰椎骨折。但本例發生再骨折的椎體均為被夾擊椎體。對于上下均有被水泥強化椎體的夾擊椎體，上下均承擔較大的應力，特別是在彎腰活動時上下腰椎擠壓夾擊椎體的壓力更大，使被夾擊椎體更容易發生骨折，特別是椎體前緣上終板處。本例被夾擊椎體骨折的特點：椎體成形術后被夾擊椎體2次骨折均發生在椎體的前緣上終板處，壓縮程度比較小，腰椎X線檢查示椎體高度變化不明顯，腰椎MRI顯示僅前緣上終板處微弱信號改變，但患者腰部疼痛癥狀較重，疼痛劇烈，呈現壓縮程度輕、癥狀重的特點。
椎體成形術后病椎椎體高度恢復程度及矯正后凸畸形程度，也會增加術后鄰椎再發骨折的概率。分析其原因，椎體高度的過度恢復可能會導致椎旁軟組織張力增加，從而導致手術椎體和鄰近椎體的機械負荷變大，造成椎體骨折。本例患者重度骨質疏松，外傷史輕微，呈現首次多發椎體壓縮骨折，但椎體壓縮程度均不大的特點，再次骨折均無明顯外傷因素，椎體壓縮也不明顯，本例患者椎體成形術后椎體高度基本恢復正常，是否也增加了再骨折的風險，有待進一步研究論證。
另外有文獻報道，患者臨床癥狀迅速改善和活動能力恢復是導致再發椎體骨折的另一種誘因。對于重度骨質疏松患者，椎體成形術后建議常規佩戴胸腰椎支具下地活動，簡單的腰圍固定強度有限，不能有效分解椎體之間的壓力負荷，而胸腰椎支具能更好的支撐軀體重量，降低椎體間壓力負荷，降低鄰椎再骨折風險。本例第一次椎體成形術后使用普通腰圍保護下地活動，未定做胸腰椎支具，術后1周無明顯誘因鄰椎骨折，再次椎體成形后佩戴胸腰椎支具，佩戴支具期間未發生再次骨折。
本例患者首次行4節段椎體成形術，術后2節段椎體被夾擊，短期內全部序貫骨折，目前對于這種被夾擊椎體是否需要預防性椎體成形仍存在爭議，有文獻報道進行預防性椎體骨水泥強化處理能有效降低椎體骨折的風險。但也有文獻報道不建議進行預防性椎體成形手術，2006年《北美骨科臨床》雜志刊登文章，明確闡述了預防性椎體成形術是絕對禁忌證。另外有文獻報道術中行相鄰椎體預防性手術并不會降低再骨折的發生,不推薦行預防手術。但對于這種被夾擊椎體是否建議行預防性手術未見文獻報道。因此筆者建議對于這種嚴重骨質疏松存在被夾擊椎體的患者，爭取患者及家屬同意后，可以考慮行預防性手術。臨床中對于嚴重骨質疏松椎體壓縮性骨折需行椎體成形術的患者，應充分告知患者及家屬存在鄰椎，特別是被夾擊椎體極易骨折甚至是序貫骨折的現象，是否一期行夾擊椎體預防性椎體成形，尚需根據患者病情及家屬意愿，應充分溝通后根據實際情況作出選擇。
總之，多節段椎體成形術后被夾擊椎體再發骨折的病因尚無定論，對于嚴重骨質疏松及多節段椎體骨折的患者，在進行椎體成形術前應充分溝通及說明，術中仔細操作避免骨水泥滲漏，術后積極長期規范抗骨質疏松治療、胸腰椎支具保護及注意活動程度、方式等健康宣教，以降低椎體再發骨折的風險。對于椎體成形術后再次出現腰背疼痛的病例應盡快完善核磁共振檢查，以明確診斷有無再發骨折發生，治療應以再次椎體成形手術為主。