1.病歷摘要
女性，24歲；因頭痛2個月余，雙眼視物模糊1個月余入院。病人雙眼視物模糊呈發作性，可自行緩解；不伴惡心、嘔吐、發熱與肢體抽搐等。病人入院2周前檢查視力、視野及眼底均正常，本次入院眼科檢查示：左眼視力0.6，右眼視力0.1；右眼顳側鼻下視野缺損，左眼顳側部分缺損。垂體六項、甲功五項及血常規正常。
垂體MRI示垂體周圍環形高信號影，視交叉受壓上移，考慮垂體瘤卒中。病人對頭孢類、青霉素類等多種β-內酰胺類抗生素均過敏，因此，術前未預防性應用抗生素。經鼻蝶入路切開鞍底硬膜后，有淡黃色黏稠液體流出，未見腫瘤組織，術中修正診斷為垂體膿腫。囊液送培養，囊壁送病理，慶大霉素鹽水反復沖洗鞍內。術后予美羅培南1g、3次/d抗感染治療。囊液培養示：厭氧菌與革蘭陽性球菌生長。改用甲硝唑0.5g，3次/d聯合萬古霉素1g，2次/d；抗感染治療。
輸注萬古霉素時，病人出現面頸部及軀干部皮膚發紅、后背瘙癢，考慮為紅人綜合征，予地塞米松并減慢滴速后，病人上述癥狀消退且未再發。囊壁病理結果可見較多淋巴細胞浸潤，未見腫瘤細胞，支持診斷。應用抗生素1周，定期復查血常規提示白細胞正常，復查垂體MRI示膿腫囊壁開放、囊壁剝脫、部分可吸收止血材料殘留。術后隨訪5個月，頭痛、視物模糊等癥狀未復發。
圖1 垂體膿腫。1A~1C術前垂體增強MRI矢狀位、冠狀位及軸位1D術中切開鞍底硬膜后膿液流出1E術后病理結果（蘇木精-伊紅染色×400）1F~1H術后垂體增強MRI矢狀位、冠狀位及軸位
2.討論
2.1病例分析與鑒別
垂體膿腫發病率占鞍區病變0.3%~0.5%，而垂體腺瘤發病率占顱內腫瘤10%~15%，兩者臨床表現以頭痛（＞90%）、視野和視力障礙（50%~60%）、垂體功能障礙（50%~60%）與中樞性尿崩（41.4%~69.7%）等為主，影像學檢查均為鞍區占位。本病例存在以下鑒別點：
①臨床表現及特殊病史。垂體腺瘤出現視物模糊是由腫瘤組織壓迫視神經所致，隨著瘤體生長而持續進展。而垂體膿腫多由鼻竇炎、蝶竇炎等局部感染灶擴散所致，本例病人雙眼視物模糊間斷發作，考慮膿腫大小與局灶感染嚴重程度存在相關性。
②影像學檢查。高路等指出67.4%垂體膿腫MRI具有典型環形強化，本例病人MRI存在病灶環形強化，且為毛糙厚壁，可在一定程度上與垂體腺瘤鑒別。而垂體瘤卒中時，隨著病程延長，瘤內出血逐漸液化，MRI增強也可表現為腫瘤組織內不規則水樣信號。臨床因垂體膿腫發病率較低，因此，易被忽視而誤診為垂體瘤卒中。
③檢驗結果。垂體腺瘤可分為功能性和無功能性。功能性垂體腺瘤所致激素水平異常與其病理分型密切相關。本例病人垂體六項及甲功五項均正常，可在一定程度上與功能性垂體腺瘤鑒別，但僅憑此結果與無功能性垂體腺瘤無法區分。
2.2診治經驗
結合本病例和以往參考文獻，出現以下臨床表現和影像學檢查結果時，應考慮垂體膿腫：①病史。既往有鼻竇炎、蝶竇炎等鞍區感染史，或鞍區治療史與手術史。②臨床表現。病人頭痛、視物模糊與全身感染癥狀有關，如上呼吸道感染時出現視物模糊，感染好轉后視力恢復。③影像學檢查。鞍內邊界清楚的囊性占位性病變，呈環形強化。既往文獻有僅通過抗生素治愈的垂體膿腫案例，所以盡早確診，早期應用廣譜抗生素干預，存在治愈可能。
大部分垂體膿腫宜盡早手術，首選經鼻蝶入路，這樣可避免污染蛛網膜下腔而引起顱內感染。術中膿腫開窗引流需徹底，留取膿液培養，為術后指導抗生素用藥提供依據。為預防膿液引流不凈導致復發，可用慶大霉素鹽水反復沖洗術區。垂體膿腫多以革蘭陽性球菌為主，為預防顱內感染和膿腫復發，術后常選用廣譜抗生素。病原菌耐藥分析顯示：革蘭陽性球菌對氨基糖苷類、大環內酯類、β-內酰胺類抗生素的耐藥性逐年升高，而對萬古霉素敏感性依舊很高。
萬古霉素可作為治療垂體膿腫的抗生素之一。垂體膿腫的細菌陽性檢出率不到50%，本例膿液培養陽性與術前未應用抗生素存在一定聯系。對診斷垂體膿腫擬行手術者，為術后指導抗生素用藥，可酌情于術前1周停用抗生素，提高膿液培養陽性率。在培養結果未回報時，可根據膿液性狀，選擇廣譜抗生素，避免術后出現顱內感染與膿腫復發。
綜上所述：垂體膿腫發病率較低，臨床表現與影像學特異性不高，易誤診為垂體腺瘤、垂體囊腫及顱咽管瘤等。當病人表現為發作性視物模糊（且與上呼吸道感染有關），垂體MRI增強提示病灶周圍存在環形強化，壁厚薄均勻時，需考慮是否為垂體膿腫，選擇廣譜抗生素行診斷性治療。一經確診，可首選經鼻蝶入路引流膿液，術中需注意不要突破鞍膈，以免引起顱內感染。術后根據培養結果，應用有效、足量、足療程的抗生素是治療垂體膿腫的關鍵性步驟。