神經系統腫瘤分類（WHO－2016）將腦膜孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）及血管外皮細胞瘤（hemangiopericytomas，HPC）重新界定為一類疾病，為來源于腦膜間葉組織的顱內腦外腫瘤，屬于纖維母細胞/肌纖維母細胞來源腫瘤的中間性腫瘤，罕見。該腫瘤在中樞神經系統原發性腫瘤中＜1%，多為良性，惡性及間變性極為罕見。現報道收治的1例腦間變SFT，并復習相關文獻，討論該腫瘤的臨床病理特征、影像特征、診斷、治療和預后。
1.病例資料
患者，男，67歲，因“頭痛伴左側肢體無力4天”于2017－09－28入院，無頭暈、嘔吐、視物模糊、肢體麻木、抽搐、大小便失禁。查體：神志清，計算力、定向力、理解判斷力正常，記憶力輕度減退，左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常，病理征陰性。當地醫院頭部CT提示：右側頂葉腦出血。MRI示：右側額葉混雜信號占位伴出血，考慮腫瘤性病變伴瘤卒中可能（圖1）。
圖1頭顱MRI：右側額頂葉片狀混雜信號影，以等T2為主，其內伴點片狀長T2信號，周圍見片狀水腫影，考慮腫瘤性病變合并出血
入院后復查頭顱增強CT（圖2）：右側額頂葉病變，考慮腫瘤性病變合并出血。初步診斷：“右側額頂葉出血：瘤卒中?”。2017－10－01在我院神經外科行“右側額頂葉竇鐮旁占位性病變切除術及顱內減壓術”。
圖2頭顱CT：右側額頂葉病變，考慮腫瘤性病變合并出血
術中見：顱內壓高，右側額頂葉可見約6 cm×5 cm×4 cm占位性病變，病變質地堅韌，血供較豐富。內側與矢狀竇及大腦鐮相連緊密，難以分離，其他方向邊界清楚，周圍可見少許膠質增生帶，血腫位于腫瘤前外側方額顳葉深部腦實質內，量約20ml，周圍腦組織水腫明顯。
術后2天（2017－10－03，圖3）頭顱CT示右側額頂葉可見大片狀低密度影，右側額頂葉病灶內可見斑片狀稍高密度影及氣體密度影混雜。術后我院病理檢查報告為（腦）小細胞腫瘤；免疫組化：LCA（－）、NF（－）、GFAP（－）、S－100（－）、CD99（彌漫+）、FLAP（－）、EMA（－）、Vimentin（+）、Ki－67（+，20%）、CD34（－）、Bcl－2（+）、TLE－1（+）、STAT－6（－）、CK（－）、PR（－）、FLl－1（+），結果支持（腦）骨外尤文肉瘤/原始神經外胚葉腫瘤（ES/PNET）（圖4）。
圖3術后2天：右側額骨、頂骨骨皮質不連續，呈術后改變。右側額頂葉可見大片狀低密度影，右側額頂葉病灶內可見斑片狀稍高密度影及氣體密度影混雜
圖4病理活檢：（腦）骨外尤文肉瘤/原始神經外胚葉腫瘤（ES/PNET）A：SFT/HPC組織形態學表現（HE×200）：腫瘤組織富于細胞，細胞多呈圓形或短梭形，細胞核深染，核分裂象多見。免疫組化染色（×200）：B：腫瘤細胞胞質CD99（彌漫+）；C：腫瘤細胞CD34（－）；D：腫瘤細胞胞質bcl－2（+）；E：腫瘤細胞胞質vimentin（+）。
為進一步確診，于四川大學華西醫院病理會診。免疫組化結果：STAT－6（+）、CD99（部分+）、SMA（+）、CD34（－）、EMA（－）、SATB2（－）、BCOR2（弱+）、WT－1（部分+）、Ki－67（MIB－1）陽性率15%。FISH檢測結果示：未檢出EWSR1基因和SS18基因易位。結合免疫組化及基因檢測結果診斷為間變型孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細胞瘤（WHO3級）。術后3周（2017－10－30）給予輔助放療，針對術后瘤床及周邊亞臨床病變區域行術后放療（GTV60Gy/25f，CTV55Gy/25f）。放療后1月復查顯示狀態良好，肌力及肌張力正常。
頭顱MRI（圖5）示右側額頂葉異常結節明顯縮小，右側額頂葉水腫明顯好轉。目前患者隨訪中，恢復好。
圖5術后1月及放療后1月頭顱增強MRIA、B：術后1月，右側額頂葉異常結節及術區腦膜明顯強化，右側額頂葉可見大片水腫帶。C、D：放療后1月，右側額頂葉異常結節明顯縮小，右側額頂葉水腫明顯好轉。
2.討論
孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細胞瘤（SFT/HPC）是2016年WHO中樞神經系統腫瘤分類中新引入的一個聯合診斷條目，此類腫瘤多在12q13位點發生NAB2和STAT6基因融合，導致免疫組化檢測到的STAT6基因在核內表達。病理方面，SFT/HPC是一種纖維母細胞源性的間葉組織腫瘤，中樞系統少見。
光鏡下，SFT/HPC主要有兩種表型：一種為典型的孤立性纖維性腫瘤表型，即腫瘤細胞呈梭形，密度不均勻，形成疏松區和密集區，疏松區見大量嗜伊紅染的膠原纖維束，分隔細胞雜亂排列的密集區，腫瘤內可見豐富的薄壁血管擴張；另一種為典型的血管外皮細胞瘤表型，腫瘤細胞密度較高，大小相對一致，無特定排列方式，胞質少，而間質血管豐富，血管壁薄。部分血管有不規則分支，呈經典的“鹿角狀”。腫瘤可表現為以上任一形態或混合型。
根據2016年WHO中樞神經系統的分類，SFT/HPC可分為3級：Ⅰ級為經典SFT表型，細胞密度相對較低，有更多的膠原含量；Ⅱ級為經典HPC表型或與SFT表型混合存在，細胞密度較高，膠原減少；Ⅲ級為每10個高倍鏡下至少有5個核分裂象，間變性HPC或惡性SFT或二者混合存在。
STAT6對診斷SFT/HPC具有高度敏感性和特異性，多項研究顯示在SFT/HPC中STAT6陽性率高達96%以上。其余抗體在不同的WHO級別表達情況有一定差異，大部分病例，尤其是WHOⅠ級病例，彌漫表達波形蛋白、CD99、CD34及Bcl－2，Ⅲ級腫瘤弱表達甚至不表達CD34。本例患者STAT－6（+）、CD99（部分+）、CD34（－），符合Ⅲ級表現。
臨床上，SFT/HPC男性多見，男女比例可達2∶1，成人多見。中樞系統的SFT/HPC表現可能有頭痛、嘔吐、肢體乏力、抽搐、視力下降等常見中樞神經系疾病癥狀，臨床表現與腫物位置相關，主要癥狀為頭痛，偶見以自發性顱內出血起病。顱內Ⅱ－Ⅲ級孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細胞瘤預后不良，可顱外轉移至骨骼、肝臟及肺等，也有報道轉移至腎上腺、腎及乳腺等臟器，顱外轉移可達28%，治療首先手術全切或擴大切除，術后輔助放療，完整切除和接受術后放療的患者PFS更長。
本例患者放療后顱內強化結節明顯縮小，水腫顯著減輕且未出現放療相關顱神經損傷。預后方面，中樞系統的SFT/HPC的復發率約37%，高級別者更容易復發，可高達83%，生存率更低且遠處轉移率約10%，且低級別的SFT/HPC可以發展為高級別。Sung回顧分析了60例病人，中位OS為73.2月，第一次手術后PFS為53.8月。
影像學方面，特點為病變位于顱內腦外，幕上多見，主要發生部位為鐮旁、顱底及天幕等硬腦膜或靜脈竇旁，也可發生于腦室和腦池；多為單發腫塊，邊界清晰，較小者多為類圓形或橢圓形及結節狀，較大者可有分葉或不規則形，Ⅱ－Ⅲ級腫瘤具有侵襲性，多呈分葉狀。MRI信號混雜，T1WI呈等、稍低或混雜信號，T2WI多呈等或稍高信號。若T2WI瘤內出現低信號影且增強掃描后明顯強化，此與瘤體內含致密的膠原纖維成分有關，可提示診斷。Ⅱ－Ⅲ級腫瘤DWI多呈等低信號，與瘤內伴有囊變、壞死有關，瘤內出血及鈣化少見；腫瘤血供豐富，瘤周常伴水腫。
SFT/HPC術前誤診率較高，最常誤診為腦膜瘤，有誤診率高達75%，本例當地醫院考慮腫瘤伴瘤卒中，我院病理診斷為（腦）骨外尤文肉瘤/原始神經外胚葉腫瘤，均存在誤診情況。
綜上所述，中年以上顱內腦外腫瘤，外形不規則、有明顯分葉或見蘑菇狀結節，腫瘤內有壞死、囊變，與腦膜窄基底相連，增強掃描強化明顯且持續，有豐富的血管流空，鄰近骨骼侵蝕破壞，應考慮本病可能。確診需要結合臨床資料、影像學檢測、免疫組化及染色體檢查。治療首選手術完整切除，術后建議輔助放療。