消化道出血">上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGB）是臨床上較為常見的急癥，急性UGB的發病率約為每年（60～150）/10萬，死亡率約為5%～10%。UGB是一種緊急危重、病情復雜的內科以及外科常見疾病，雖然近年來新研發的藥物、診療儀器和設備越來越多，使罹患本病的患者得到更多有效治療，但是在醫療資源有限，醫師經驗不足的專科醫院，因本病導致死亡的病例時有發生。
隨著游離皮瓣移植手術在不同單位的廣泛開展，醫療資源欠缺及口腔頜面外科醫師對UGB經驗的不足也逐漸暴露。為引起重視，加深對頭頸部腫瘤皮瓣修復術后上消化道出血并發癥的了解，本文報道2例頭頸部腫瘤皮瓣修復術后上消化道出血死亡病例，并對相關問題進行分析。
1.病例報告
病例1，女，53歲，體重50kg，2017年3月以右舌高分化鱗狀細胞癌入院治療。患者否認全身系統病史，否認胃潰瘍等上消化道病史，實驗室檢查提示凝血功能正常。全麻下行“右舌惡性腫瘤擴大切除術、右側頸淋巴清掃術、左側股前外側皮瓣切取轉移修復術”。術后第1天血紅蛋白106g/L，白蛋白30g/L。經胃管進食，術后第4天，血紅蛋白103g/L，白蛋白28g/L，主訴胃部不適、進食嘔吐，給予鎮吐治療。術后第8天，右側術區出現感染，給予清理創區，胃部不適癥狀未見明顯好轉；術后第12天拔除胃管，胃部不適癥狀緩解；術后第16天21：00，患者出現大量嘔血，色由暗紅變鮮紅，10min后經緊急搶救無效死亡。病
例2，女，59歲，體重48kg，2018年3月以左側下頜骨骨肉瘤復發入院。否認系統性疾病史，著重否認胃潰瘍等上消化道病史。實驗室檢查凝血功能正常。全麻下行“左側下頜骨惡性腫物擴大切除術、右側腓骨肌皮瓣切取轉移修復術、左側頸淋巴清掃術、鈦板植入術”。術后經胃管進食，給予質子泵抑制劑。術后第1天，血紅蛋白91g/L，白蛋白28g/L；術后第4天，血紅蛋白84g/L，白蛋白35g/L。患者主訴進食時有反酸癥狀，繼續給予質子泵抑制劑對癥治療。
術后第7天，血紅蛋白86g/L，拔除胃管后癥狀略好轉，口內創口感染，異味明顯。術后第11天，血紅蛋白69g/L，白蛋白33g/L。無不適主訴癥狀，精神狀態可，擬輸血。17：00患者突然出現大量嘔血，色暗紅漸鮮紅，5min后經緊急搶救無效死亡。
2.結果
2例患者經檢查，術區未見出血，死因考慮為上消化道急性出血，導致呼吸循環衰竭。
3.討論
UGB是由于各種病因包括潰瘍、炎癥、門脈高壓、腫瘤等因素導致屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道系統等消化器官病變引起的出血。UGB以嘔血、便血為主要特征性臨床表現，同時伴有頭暈、血壓下降、脈搏加快等周圍循環衰竭的表現。其中，消化性潰瘍及急性胃黏膜病變導致的出血約占所有UGB患者的一半以上，是導致UGB的最常見原因。此外，應激性潰瘍也占較大比例。
大手術后應激狀態下內鏡常見表現為表淺、大小不等或多發性胃黏膜糜爛，嚴重時可導致大出血。有文獻報道，多次手術、多發性創傷、復雜手術（如移植手術、手術時間＞3h）均是應激性潰瘍發生的危險因素。頭頸部腫瘤重建手術創傷大、手術時間長，術后因應激狀態容易出現應激性潰瘍及急性胃黏膜病變，從而導致上消化道出血的可能性增加。
2例患者否認上消化道疾病史，凝血功能正常，術前無消化道出血的潛在疾病史。但均為游離皮瓣移植重建手術患者，時間長、創傷大、多個部位同時進行有創手術，符合上述發生UGB的高風險因素，故術后發生UGB的可能性較常規手術大大增加。雖為游離皮瓣重建患者，但術后2例患者均未使用任何抗凝藥物。有文獻報道，游離皮瓣重建術后常規使用血栓預防藥物（右旋糖酐+前列腺素2）對防止皮瓣失敗有效，成功率為99%；但也有薈萃分析結果表明，術后抗凝治療幾乎不能降低游離皮瓣血栓栓塞事件的風險，反而可能顯著增加血腫形成的風險。
我科對游離皮瓣術后患者，并不推薦常規使用抗凝藥物。目前，用于頭頸部腫瘤重建的三大主力皮瓣包括橈側前臂皮瓣、股前外側皮瓣、腓骨肌皮瓣，2例患者供區皮瓣均來自下肢，供區創傷較前臂大。所以，對于采用下肢重建皮瓣的患者，應給予格外關注。頭頸部腫瘤重建患者創區大多累及口腔，患者術后無法經口進食或因防止創區感染，暫時不能經口進食。腸內營養方法目前主要采用經胃管進食或經皮內鏡胃造瘺。文獻報道胃管進食易出現惡心、嘔吐、電解質紊亂，移位造成的不適，導致患者情緒變化，反流及反流造成食管黏膜灼傷以及誤吸性肺炎等。情緒變化、長期胃酸對食管灼傷以及胃管對黏膜長期機械刺激嚴重者，可造成上消化道出血。
本組2例患者均采用胃管進食，均不同程度出現胃部不適癥狀，如嘔吐、反酸。拔除胃管后癥狀明顯緩解，但隨后不久，依舊發生大出血。因此，重建術后對胃管進食患者，應格外關注發生UGB的可能性。經皮內鏡造瘺相對于胃管進食，可減少上述并發癥的發生，提高患者術后進食的舒適度，目前已成為長期需腸內營養支持患者的首選方法。可為后續治療提供有力的營養支持，是頭頸部惡性腫瘤患者放療前后較好的選擇。
對于術后長期（＞1個月）或終身無法經口進食的患者，應大力推薦經皮內鏡胃造瘺術。頭頸部腫瘤重建術后因經口進食障礙，對胃管進食耐受性差，常導致患者術后營養不良。營養不良可增加并發癥的發生，降低對治療的反應和耐受性，降低生活質量和生存期。2例患者均在術后不同程度出現低蛋白血癥和貧血，提示營養狀態較差，抵抗力和耐受力降低，胃黏膜保護力下降，在過多胃酸刺激下，易發生UGB。故頭頸部腫瘤重建術后糾正患者的營養不良狀態至關重要，術前應評估患者的營養狀態，給予高蛋白、高熱量飲食，進行營養儲備。
結合2例病例，提出以下幾點思考：
（1）擬行重建的頭頸部腫瘤患者較其他患者應進行更加嚴格的術前評估，必要時應進行胃鏡檢查。術前評估包括全身營養狀況的評估，風險因素分析：即是否具有凝血機制障礙、消化道潰瘍或出血病史、大量使用糖皮質激素或合并使用非甾體類抗炎藥史。若具有相應危險因素或營養狀態欠佳，可手術前1周口服或靜滴質子泵抑制劑或胃黏膜保護劑，以提高胃內pH值，同時進食高蛋白、高熱量食物。
（2）術后應常規預防性給予質子泵抑制劑+胃粘膜保護劑3~5d，必要時延長至7d。在進食方式的選擇上，經皮內鏡胃造瘺術是否可適當放寬適應證，而對選擇胃管進食患者，術后應積極處理基礎疾病和危險因素，抗感染、抗休克、糾正低蛋白血癥及貧血狀態，增強患者抵抗力。為了盡可能提前發現UGB，應加強胃腸道監護：定期監測胃液pH值、胃內容物、糞便隱血試驗等，關注患者胃部不適癥狀，并對癥處理；術后前3天以及術后應密切監測患者血紅蛋白含量，對不明原因持續或大幅度降低的蛋白血癥患者，應警惕UGB的可能性。盡早腸內營養，盡早（術后3~5d）拔除胃管，經口進食。
（3）術后患者出現持續性糞便隱血超過3d，伴有胃部疼痛不適癥狀時，應考慮消化道潰瘍的可能，采取藥物治療，包括質子泵抑制劑（蘭索拉唑、泮托拉唑等）、抗酸藥（氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等），使胃內pH值升高，同時使用黏膜保護劑。盡快經口進食，拔除胃管，減少對胃腸道的機械刺激。
（4）一旦發現嘔血或黑便等癥狀及體征，提示消化道已出血。首先立即監測患者生命體征：呼吸、血壓、血氧飽和度等，維持氣道通暢，必要時緊急行氣管切開術；其次，立即建立2個以上補液通道，維持正常血液循環，必要時輸血；最后，尋找出血部位，進行止血，迅速提高胃內pH值，使之大于6，以促進血小板凝聚和防止血栓溶解，創造胃內止血的必要條件，可選用質子泵抑制劑或胃黏膜保護劑治療，首選質子泵抑制劑，胃內注入抗酸藥。仍不能控制病情者，可采用三腔兩囊管壓迫、內鏡、介入或手術，爭取時間轉至綜合性醫院。在出血停止后，應繼續使用抗潰瘍藥物，直至潰瘍愈合。推薦使用質子泵抑制劑，療程4~6周。
總之，UGB發生率雖較低，但一旦急性發作，致死率較高。早期診斷、及時處理至關重要。口腔頜面外科醫師尤其是年輕住院醫師，對皮瓣重建術后患者不應只關注皮瓣的成活，更應著重關注患者全身狀況的變化，尤其是UGB發生的可能性。