患者女，54歲，因下腹間斷痛1年余，發現盆腔腫物2個月余入院。體格檢查：體溫、脈搏、呼吸均無異常，血壓116/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。一般情況可，心肺聽診無異常。腹部膨隆，盆腹腔觸及巨大腫物，上緣達臍上4指，兩側達側腹壁，腹肌緊張度增加，壓痛陽性。
婦科檢查：宮頸光滑；盆腔觸及巨大腫物，上緣達臍上4指，兩側達側腹壁，活動差，壓痛陽性。經陰道及經腹超聲檢查：后位子宮，宮體大小4.4 cm×7.5 cm×2.9 cm，肌層回聲欠均，宮腔線居中，內膜厚約0.3 cm，宮腔內未見明顯異常回聲；子宮周邊可見不均質低回聲包繞，與子宮分界尚清，范圍約20.0 cm×15.6 cm×18.3 cm，邊界尚清，形態不規則，內部回聲欠均，可見多發無回聲區，其內可探及血流信號，阻力指數0.34~0.61；其兩側可見液性區，左側深約1.2 cm，右側深約2.6 cm；雙側卵巢顯示不清。見圖1~5。
圖1 經陰道超聲子宮縱切面觀示中央為后位子宮，周圍被不均質回聲包繞；圖2 經陰道超聲子宮橫切面觀示中央為后位子宮，周圍被不均質回聲包繞；圖3 經腹部超聲縱切面觀示不均質回聲包塊，內探及低阻型動脈血流頻譜；圖4 經腹部超聲橫切面觀示不均質回聲包塊，內探及靜脈及低阻型動脈血流頻譜；圖5 經腹部超聲橫切面觀示不均質回聲包塊邊緣可見液性區
超聲提示：盆腔囊實性腫物，結合病史傾向子宮肉瘤樣變可能性大；腹腔積液。后經手術病理證實：雙側輸卵管癌肉瘤，由低分化癌及未分化肉瘤組成，以低分化癌成分為主（腺鱗癌，占80%），累及右卵巢表面，未見脈管內癌栓及神經侵犯，見圖6，7。
圖6 輸卵管癌肉瘤病理圖顯示腺癌成分，排列呈腺樣，異型性顯著，核分裂易見（HE染色，×10）；圖7 輸卵管癌肉瘤病理圖顯示腺癌及鱗癌成分，鱗癌區域細胞異型性顯著，可見角化（HE染色，×40）
免疫組化示腫瘤細胞：HER-1（2+），HER-2（-），Ki-67（+>75%），P53（+>75%），TopⅡα（+50%~75%），CK（癌成分+），Vimentin（肉瘤成分+），ER（2+<5%），PR（-），WT-1（-），PAX（-），NapsinA（-），CK5/6（鱗癌成分+），P40（鱗癌成分+），CDX2（-），AFP（-），CD99（+），HCG-β（-），CD30（-），EMA（癌成分灶+），SMA（-），Desmin（-），MyoD1（-），S-100（-），HMB45（-），MelanA（-），CD68（肉瘤成分灶+），免疫組化結果提示：癌的成分為腺鱗癌，肉瘤未見明確分化方向。
討論
輸卵管癌肉瘤又稱輸卵管惡性中胚葉混合瘤或惡性苗勒管混合瘤，臨床極為罕見。輸卵管癌肉瘤同時含有癌和肉瘤兩種成分，具有高度侵襲行為。其癌成分以腺體分化為主，罕見的鱗狀細胞分化；肉瘤成分來源可為平滑肌、橫紋肌、骨、軟骨等。癌肉瘤多發生于絕經后婦女，平均發病年齡66.6歲。癌肉瘤大體多呈結節狀，無完整包膜，腫瘤平均直徑15~20 cm，切面呈實性或囊實性，常伴不同程度的出血、壞死。輸卵管癌肉瘤最常見的癥狀有腹痛、不典型陰道流血、腹脹。
本例患者54歲，主因間斷下腹痛1年余，發現盆腔腫物2個月余而就診。絕經未達半年，子宮不是典型的絕經后子宮改變，其橫徑達7.5 cm，考慮腫瘤壓迫所致；而上下徑、前后徑及內膜為絕經后子宮改變，子宮輪廓尚清晰。癌肉瘤包塊達20 cm，包繞于子宮周圍，呈囊實性改變，未見明顯骨骼強回聲，其內可探及血流信號，血流阻力指數為低阻型，符合腫瘤惡性特征。腫瘤邊緣可見極少量無回聲區，說明腫瘤局部已有出血壞死。雙側卵巢顯示不清，雙側附件區被巨大包塊占據，詢問病情后得知既往有子宮肌瘤病史，但不清楚具體部位，從回聲上考慮子宮肉瘤樣變可能性大。
分析本例誤診原因：①因40歲以上的女性出現不規則陰道出血，腹部包塊，下腹痛，追問病史原有子宮肌瘤增長迅速等癥狀時要考慮發生子宮肉瘤的可能性，本例雖然未見陰道出血，但腹部包塊，腹痛典型，且患者既往有子宮肌瘤史，所以考慮子宮肉瘤樣變，以致診斷定位錯誤；②腫瘤包塊大，雙側卵巢、輸卵管全部包繞其中，分辨不清；③輸卵管癌肉瘤極為少見，對其認識少，思考方向受限；④對自己圖像信心不足，過于相信病史，超聲表現為子宮與腫瘤分界清晰，應排除子宮病變。