1.病例資料
患者，女，45歲，因反復肉眼血尿伴尿痛5個月余入院。5個月余前無明顯誘因下突發肉眼血尿伴排尿疼痛，同時有尿頻、尿急，可見碎片狀血塊，無腹痛腹脹，無畏寒發熱，無腰酸腰痛，無惡心嘔吐。上述癥狀反復發作。2周前因癥狀復發，尿常規示白細胞大于50/HP，紅細胞滿視野。增強CTU檢查發現膀胱占位。體檢：腹部見陳舊瘢痕。腹軟，無壓觸痛。
影像表現：CT平掃（圖1）可見膀胱頂壁類圓形結節樣影，突入膀胱腔內，大小約32mm×38mm，邊界光滑，CT值約36HU。CT增強動脈期（圖2）可見病變輕度強化，CT值約49HU。CT增強靜脈期（圖3）可見病變持續強化，CT值約62HU。MRI平掃可見膀胱頂壁明顯增厚，并見結節狀突向腔內的腫塊影，大小約26mm×48mm×23mm，T1WI上（圖4）呈等信號伴斑點狀高信號，T2WI上（圖5，6）呈低信號伴斑點狀高信號，信號不均勻，邊緣不光滑；MRI增強（圖7）示病變不均勻強化，周圍脂肪間隙欠清晰。
圖1CT平掃橫斷面可見位于膀胱前壁、凸向腔內的類圓形腫塊，與肌肉相比呈略低密度，邊界清晰；圖2CT增強動脈期可見病灶輕度強化，強化尚均勻；圖3CT增強靜脈期見病灶持續強化，強化尚均勻；圖4MRI平掃橫斷面T1WI見位于膀胱前壁、凸向腔內的類圓形腫塊，與肌肉相比大部分區域呈略高信號，其左前方和后方見小條狀高信號；圖5MRI平掃橫斷面T2WI見病變大部分呈低信號，左前方和后方見多發小囊狀高信號；圖6MRI平掃矢狀位T2WI示位于膀胱頂壁、凸向腔內的類圓形腫塊，病變大部分呈低信號，邊緣見多發小囊狀高信號；圖7MRI增強矢狀位顯示病變強化不均勻，內見多發小囊狀未強化的區域
手術記錄：經尿道膀胱三角區黏膜電切術加膀胱部分切除術，膀胱頸口稍顯抬高，見膀胱三角區黏膜呈絨毛樣，有粟粒樣增生，膀胱頂壁前壁處有大小約3 cm球狀腫塊，表面黏膜局部有濾泡樣增生，基底寬。腫塊處膀胱壁與腹膜粘連明顯。打開膀胱，見膀胱頂部和底部交界處有3.5 cm×3.0 cm廣基新生物，膀胱側壁未見明顯異常。病理結果：（膀胱壁）膀胱壁肌層內子宮內膜異位癥（圖8）。免疫組化：ER（+），PR（+）、CD10（+），Vimentin（+）。
圖8 HE染色。a）放大倍數×100；b）×200。見成簇的子宮內膜腺體及不等的內膜間質，并有含鐵血黃素沉積，周圍見膀胱平滑肌層
2.討論
子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS）是育齡期婦女的常見病，指子宮內膜腺體和間質出現在子宮外，發病率約10%～20%，是導致盆腔慢性疼痛的最常見原因。典型的受累部位為卵巢、子宮韌帶、腹膜、直腸陰道隔和膀胱。也可出現在盆腔外的其他位置，包括會陰、肝臟、胰腺、肺，甚至中樞神經系統。EMS出現在腹部而不是生殖器官者稱為生殖器外子宮內膜異位癥，可分為盆腔內子宮內膜異位和盆腔外子宮內膜異位癥。最常見的子宮內膜植入生殖器外盆腔結構為子宮骶韌帶（70%）、陰道（14%）、直腸（10%）、直腸陰道隔或膀胱（6%）。
EMS很少累及泌尿道，其中腎臟和尿道的子宮內膜異位癥極罕見，但膀胱是泌尿道最常見的受累部位，占其中的84%，輸尿管占15%。膀胱子宮內膜異位（bladder endometriosis）其發生率為所有子宮內膜異位癥的1%～15%。EMS可存在幾種形式：卵巢囊性子宮內膜異位的腫塊、淺表的子宮內膜異位癥、子宮內膜沉著物或種植物進入腹膜深度超過5mm的深部浸潤性子宮內膜異位癥。膀胱EMS是深部浸潤性。膀胱植入物典型的發生部位是膀胱子宮陷窩，膀胱后壁是最常累及的部位（90%），50%的膀胱子宮內膜異位癥患者有婦科手術病史。這些腫塊可通過肌肉生長入黏膜下層并突入膀胱腔內。不常見的是EMS可通過黏膜層形成息肉樣腫塊。EMS的融合區域能在膀胱和子宮間發生，使膀胱子宮陷窩消失。同樣可發生小的、表淺的、漿膜植入物。大部分子宮內膜異位的病變位于膀胱三角區上方的膀胱后壁或膀胱頂。
關于膀胱EMS的發病機制尚有爭論，主要有3種理論：（1）子宮內膜反流的種植所致，為被最廣泛接受的理論，認為膀胱子宮內膜異位癥是由于逆行性月經所致，可種植在膀胱漿膜的表面。子宮內膜向遠處的擴展同樣可發生在剖腹產等手術；（2）膀胱子宮/膀胱陰道隔的苗勒管遺跡發育而來；（3）子宮前壁的腺肌樣結節的延伸。臨床上，膀胱EMS通常有癥狀，然而有時其癥狀無特異性。大部分患者表現為EMS相關的典型周期性疼痛（如痛經）、慢性骨盆疼痛、恥骨上疼痛和排尿困難或完全無癥狀，較少時表現為血尿，提示膀胱黏膜受累。
影像學檢查是常規的檢測方法，可對EMS進行準確分期。超聲是首選的影像檢查方法，但不能檢測出盆外的病變，另外由于超聲檢查范圍的局限性降低了其對子宮內膜斑塊檢測的敏感性。CT可以發現病變的部位及其與周圍結構的關系，但特異性不高。當懷疑深部盆腔EMS時或在計劃手術而超聲不明確時，MRI可提供更好的對比度分辨率和比超聲更大的視野，可清晰顯示膀胱壁、組織特征和多方位的表現。MRI對辨識膀胱EMS的敏感度和特異度分別為68%和98%，并可顯示膀胱鏡顯示正常或無泌尿道癥狀的子宮內膜異位病變。MRI檢查中膀胱應該中度充盈，以便準確評估膀胱壁及膀胱與子宮間隙。脂肪-飽和T1WI序列是檢測出血性病灶最敏感的序列，可鑒別出血或含脂肪的囊性病變。