病例資料
患者女性，26歲，因“腹脹3個月伴加重10 d”于2016 年10月10日入本院。患者3個月前無明顯誘因出現腹脹，就診于本院消化內科，行相關檢查提示：肝硬化、巨脾、門靜脈高壓、重度貧血，血常規提示三系明顯降低，行骨髓穿刺提示：缺鐵性貧血。診斷為：門靜脈高壓，脾功能亢進，經系統保肝，降門靜脈壓治療后有所好轉出院，患者自訴腹脹加重10 d，為求進一步診治入本院，門診以“脾功能亢進”收入本科。病程中患者無發熱、盜汗，無胸悶、氣短、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛，平時有挑食習慣，睡眠質量稍差，大小便如常，體質量無明顯減輕，無其他不適癥狀。既往：8年前體檢發現輕度貧血，但未在意。否認其他病史。查體：生命體征平穩，貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌，蜘蛛痣，腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，脾大，肋下平臍約6 cm，左側過前正中線約4 cm，質韌，光滑，肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音2次/ min，未聞及氣過水聲。
入院后再次給予患者行腹部彩超及全腹平掃＋三期增強CT（圖1）示：肝硬化，脾大，門靜脈增粗約1.6 cm，門靜脈高壓并側支循環開放，考慮脾腎分流，少量腹水。肺CT示：心腔及胸部大血管腔內密度減低，心包腔內見弧形液體影。骨髓穿刺提示：紅系比例40% ，缺鐵性貧血，產板型巨核細胞少，活組織檢查未見纖維化，血小板散在少見。胃鏡提示：食管胃底靜脈重度曲張，紅色征陽性。血常規：WBC 1.48×10^9 /L，RBC 2.63×10^12 /L，Hb 51 g/L，平均紅細胞體積73.8 fl，平均紅細胞血紅蛋白量19.4 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度263 g/L，PLT 16×10^9 /L。肝功能：AST 104.8U/L，ALT 66.1U/L，ALP 107.6U/L，膽堿脂酶2962 U/L，Alb 29.2 g/L，白球比0.88，TBil 9.6μmol/L。凝血常規：PT 16.6s，國際標準化比值（INR）1.42，PTA 57%，纖維蛋白原1.49 g/L。網織紅細胞計數：未成熟網織紅細胞比率26.00%，低熒光網織紅細胞比率74.00%，高熒光網織紅細胞比率12.90% 。鐵代謝：鐵7.3μmol/L，總鐵結合力94.0μmol/L，鐵蛋白＜7μg/L。肝炎病原學、腎功能、離子、血脂均無異常。
考慮患者為青年女性，既往無肝炎病史及肝病家族史，遂給予完善自身免疫性肝病抗體、抗核抗體系列、抗中性粒細胞胞質抗體篩查和確證、風濕三項、免疫五項、血清寄生蟲檢查、血小板抗體檢測、巨細胞病毒抗體、EB病毒抗體、血清銅、銅藍蛋白、α-抗胰蛋白酶、女性腫瘤標志物11項（AFP、CEA、CA12-5、CA15-3、CA19-9、CA24 -2、CA72-4、游離人絨毛膜促性腺激素、鱗狀細胞癌抗原、神經元特異性烯醇化酶、細胞角蛋白19片段等輔助檢查），但結果均為陰性。初步診斷為：肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進，缺鐵性貧血-重度。血液科會診建議口服多糖鐵，維生素C補鐵，監測血常規及網織紅細胞計數。遂給予保肝、補蛋白、利尿、輸血、補鐵、降門靜脈壓等治療，10 d后復查血常規：WBC 1.85×10^9 /L，中性粒細胞絕對值1.01×10^9 /L，RBC 3.30×10^12 /L，Hb 72 g/L，平均紅細胞體積75.2 fl，平均紅細胞血紅蛋白量21.8 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度290 g/L，PLT 32×10^9 /L。肝功能：AST 117.7U/L，ALT 87.2U/L，ALP 101.1U/L，膽堿脂酶3858U/L，Alb 35.5g/L，白球比0.93，TBil 9.6μmol/L。凝血常規：PT 13.2s，PTA 79% ，纖維蛋白原1.83 g/L。腹部彩超提示無腹水。
考慮患者凝血功能異常且PLT較低，行肝穿刺活組織檢查易出血，另外患者嚴重脾功能亢進，食管胃底靜脈重度曲張，紅色征陽性，手術指征明確，遂行脾切除術、胃底賁門周圍血管離斷術，術中同時于肝左外葉取肝組織1塊送病理檢查，所取肝組織大小約3.7 cm×2.5 cm×0.8 cm，質量3.5g，切面灰黃色，略呈結節樣。術后病理（圖2）示：慢性淤血性脾腫大，局部被膜下可見梗死灶；送檢肝組織被膜下肝組織萎縮，肝細胞結節樣增生，匯管區門靜脈擴張，管壁增厚，伴海綿狀血管增生，反復尋找未見假小葉形成。
綜上診斷為特發性門靜脈高壓癥（IPH）。術后患者恢復良好，各項指標明顯好轉，術后11d出院，隨訪15個月，狀況良好。
討論
IPH又名特發性非肝硬化性門靜脈高壓、班替氏綜合征、肝門靜脈硬化癥、閉塞性靜脈病變等，是一種由肝內周圍門靜脈分支阻塞和狹窄引起的門靜脈高壓癥。該病全世界均有報道，在地中海地區、印度、日本等國家發病率相對較高，且男女發病率具有地域差異，美國和歐洲以女性多見，而印度則以男性多見，隨著衛生條件的改善，近年來發病率逐漸下降。
IPH 的發病機制暫不明確，目前認為其病因可能與慢性感染、接觸有毒物質和細胞毒性藥物、免疫異常、血栓形成傾向、遺傳因素、微量元素缺乏以及淋巴循環異常等因素有關。
該病最常見的臨床表現是靜脈曲張出血，但大多患者肝功能良好，對出血的耐受性較好，如控制出血，較少導致死亡，因此不同于肝硬化患者。超過95%的IPH 患者有脾腫大體征，巨脾可引起腹脹、腹痛。約50%的患者出現腹水，但一般較輕，大多通過利尿治療即可控制。另外門靜脈血栓形成也很常見。Nakanuma等將IPH 的病理變化分4 期：Ⅰ期，整個肝臟及包膜下都沒有實質萎縮；Ⅱ期，肝臟無萎縮，包膜下實質可見萎縮；Ⅲ期，肝臟及包膜下實質都有萎縮；Ⅳ期，門靜脈內出現阻塞性血栓。IPH 患者可以從Ⅰ期直接進展為Ⅲ期，而Ⅳ期患者往往預后差。本例患者可能由于病史較長，脾功能亢進，門靜脈高壓較重且合并缺鐵，血液檢查三系均明顯降低，入院時肝功能為Ｂ 級，影像學檢查可見肝臟形態異常，肝門肝列增寬，疑似肝硬化，術中見肝臟表面不光滑，各葉比例不協調，質地略硬，但病理檢查卻無肝硬化表現，因此當肝臟出現形態學改變，結合門靜脈高壓表現，臨床上易誤診為肝硬化，此時需要結合病理明確診斷。當然部分患者隨著疾病進展，最終可發展為肝硬化。此外，7%～8% IPH 患者可發生肝性腦病，且多有誘因。出現肝肺綜合征、肝肺高壓以及肝細胞癌者少見。
病理診斷對于確診IPH 具有重要意義，主要表現為肝板排列正常，很少見假小葉形成和肝細胞壞死，門靜脈狹窄甚至閉塞，分支廣泛硬化，門靜脈周圍纖維化，可見血栓形成，門靜脈不規則或顯著擴張，肝竇擴張，竇周纖維化，肝實質萎縮及結節再生性增生。目前，對于IPH 的診斷標準尚有爭議，2015 年歐洲肝病學會肝臟血管病臨床實踐指南推薦診斷標準為：（1）有門靜脈高壓的臨床表現；（2）肝活組織檢查排除肝硬化；（3）排除引起肝硬化或非肝硬化門靜脈高壓的其他肝臟疾病；（4）排除引起非肝硬化門靜脈高壓的常見疾病，如先天性肝纖維化、結節病以及血吸蟲病；（5）多普勒超聲或CT檢查證實門靜脈和肝靜脈通暢。以上5 點全部符合才可以診斷為IPH。2017 年日本IPH 研究組提出的門靜脈血流動力學異常相關診治指南認為：由于IPH 是一種綜合征且在不同疾病階段發病機制不同，因此診斷時應該綜合分析實驗室、影像學和病理學檢查結果，肝組織病理學結果有助于明確診斷。需要說明的是一些血液系統疾病也可引起非肝硬化性門靜脈高壓、食管胃靜脈曲張，且最常見癥狀也是脾大，但一般脾功能亢進不明顯，可能與髓外造血、血液黏度升高、淋巴結腫大壓迫門靜脈、髓樣或淋巴樣細胞增生浸潤肝臟引起肝纖維化等機制有關，骨髓穿刺可鑒別。另外該患者存在鐵代謝異常，鐵代謝異常與血色病發病密切相關，但血色病是一種由于鐵負荷過多的鐵代謝障礙性疾病，血清鐵、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度一般都會明顯升高且多有皮膚色素沉著表現，影像學檢查可提示，肝臟病理檢查可鑒別。故該患者符合IPH的診斷標準，最終得以確診。
對于IPH 的治療，主要是針對門靜脈高壓相關的并發癥，降低門靜脈壓力，控制和預防上消化道靜脈曲張破裂出血。內鏡治療急性曲張靜脈出血的成功率為95%，且IPH患者接受內鏡治療能夠降低其曲張靜脈再出血的風險。非選擇性β受體阻滯劑在預防肝硬化出血方面具有良好效果，但對于IPH的治療，目前尚缺乏有效性的數據，可酌情應用。應用內鏡、血管活性藥物、β受體阻滯劑治療后出血仍然不能控制且肝功能良好者，應考慮行經頸靜脈肝內門體分流術。合并嚴重脾功能亢進或使用上述方法治療后效果欠佳者可采用脾切除聯合門奇靜脈斷流術或門體分流術。對于采用何種術式，尚有一定爭議，主要根據患者自身情況決定。對于降低門靜脈壓力，多數學者認為IPH患者行分流術后出現肝性腦病的情況比較少見，遠期預后優于斷流術，但本例患者由于肝功能稍差，分流術后發生肝性腦病風險增加，故給予行脾切斷流術。當肝功能較差或者出現肝衰竭時應考慮行肝移植。另外，有學者認為抗凝治療能使患者獲益，但由于可能會增加出血風險，一般不推薦。IPH只要成功控制其并發癥，總體預后良好，但確診時已有腹水形成、肝性腦病或肝功能失代償者預后不良。總之，IPH病因不明，臨床罕見且易被誤診，因此一旦懷疑該病時應盡可能行肝臟病理檢查以確診，對其治療目前尚無標準方案，需進一步探索。