如何規范診療晚發現艾滋病病毒感染者？

“隨著聯合抗反轉錄病毒治療（cART）的進步，全球艾滋病病毒（HIV）新發感染及相關死亡人數已顯著下降，但‘晚發現’HIV感染者比例高仍是艾滋病防治的重要挑戰之一。因為晚發現HIV感染者并發癥常見、住院風險高、醫療負擔較重、傳播風險較高，且缺乏統一的治療規范，在我國乃至全球范圍內面臨較大的管理挑戰。”近日，北京協和醫院感染內科主任醫師、中國人體健康科技促進會免疫缺陷監測與轉化專業委員會主任委員呂瑋在接受《醫學科學報》采訪時表示，對晚發現艾滋病病毒感染臨床有效管理，將有助于實現世界衛生組織提出的“2030年全球消除艾滋病”目標，即實現“三個95%”：95%的感染者通過檢測知道自己的感染狀況，95%已確診的感染者接受抗病毒治療，95%接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制。

然而，目前國內外均缺乏專門針對這一人群的臨床管理規范。

北京協和醫院呂瑋教授（健科會供圖）

鑒于此，中國人體健康科技促進會免疫缺陷監測與轉化專業委員會組織領域內專家，根據近年來國內外最新研究證據和臨床實踐經驗，探討晚發現HIV感染者的定義、臨床特征和風險，以及抗病毒治療策略等臨床管理問題，并形成《晚發現艾滋病病毒感染臨床管理專家共識》（以下簡稱共識），刊發于《中國艾滋病性病》雜志。

據悉，共識基于國內外最新80篇文獻，呂瑋教授牽頭組織21名專家撰稿，69位業內專家共同署名審校完成。

50歲及以上男性為高發人群

數據統計顯示，截至2022年，全球現存活HIV感染者約3900萬例，同年新報告HIV感染者約130萬例，報告死亡人數約63萬例。在我國，截至2023年底，現存活HIV/AIDS患者約為129.0萬例，死亡人數約45.8萬例，同年新報告HIV/AIDS患者約11.0萬例，報告死亡人數約4.2萬例。

“盡管我國自施行‘四免一關懷’政策以來艾滋病防治成效顯著，但晚發現（即就診時伴低CD4細胞計數或艾滋病定義性事件）HIV感染仍是艾滋病防治的重要挑戰之一。”上述共識的第一作者呂瑋表示，綜合國際現有晚發現HIV感染定義及我國流行現狀，共識將晚發現HIV感染定義中CD4細胞的閾值定為350個/μL，以便更全面地識別具有潛在不良預后風險的HIV感染者。

共識指出，HIV感染者被晚發現的原因包括，非高危人群篩查范圍有限、臨床醫護人員對HIV感染者非特異性癥狀認識不足、感染者HIV相關知識匱乏和病恥感嚴重，以及部分地區HIV檢測服務不可及等。

那么，哪些人群更易被“晚發現”？共識表示，在新報告人群中男性、少數族裔、老年人群的晚發現占比較高。近年來的文獻回顧顯示，50歲以上老年HIV感染者“晚發現”風險是年輕（<35或20歲）人群的1.1~7.4倍。

在我國，晚發現HIV感染者的主要特征為年齡>50歲和男性。廣西的研究表明，晚發現HIV感染者首次確診時年齡為50歲及以上的感染者占比高達48.9%。

呂瑋解釋，老年人群晚發現比例較高，一方面是由于其健康觀念淡薄、主動檢測意識不強，另一方面是其基礎疾病易掩蓋HIV感染表現，患者和醫護人員都容易低估該人群感染風險。

快速啟動cART是治療關鍵

現有的臨床證據充分證實，晚發現感染者常伴較高的住院風險和較差的遠期預后，確診后1年內的死亡風險約是非晚發現HIV感染者的7倍。我國回顧性隊列研究顯示，確診后首次CD4細胞檢測計數為0~199個/μL、200~349個/μL的感染者死亡風險均顯著高于CD4細胞計數≥501個/μL的感染者，風險比分別為2.73和1.33。

并且，因免疫力低下，晚發現HIV感染者常伴各種并發癥，導致臨床管理較為復雜。同時，晚發現HIV感染者可能同時使用多種治療并發癥的藥物，還可能合并其他基礎疾病用藥，因此存在藥物相互作用導致的療效降低、不良反應增加等潛在問題。

此外，經濟條件限制導致部分晚發現HIV感染者治療意愿偏低，還有部分感染者存在認知功能障礙、行動能力受限等問題，這些因素均會影響其隨訪及治療依從性。

“還需要特別強調的是，晚發現HIV感染者治療費用約為非晚發現HIV感染者的兩倍以上，亦會導致公共衛生支出增加。由于長期未達到病毒學抑制，晚發現HIV感染者還具有較高的社區傳播風險。”呂瑋呼吁，臨床亟須重視晚發現HIV感染者的規范診療，以最大限度改善患者預后，遏制HIV的進一步傳播。

那么，一旦感染者被確診為晚發現HIV，該如何治療呢？

共識推薦，在排除快速啟動抗病毒治療（cART）禁忌的前提下，臨床上對晚發現HIV感染者的啟動時機與其他HIV感染者一致，推薦診斷后7日內快速啟動cART，有意愿且做好準備者可在診斷當日啟動cART，避免進一步延誤治療時機。

對于合并機會性感染和腫瘤的晚發現HIV感染者，共識推薦，可在抗機會性感染治療或抗腫瘤治療的同時或1~2周內盡早啟動cART。而對于合并中樞神經系統結核病和隱球菌腦膜炎的晚發現HIV感染者，應在有效治療機會性感染數周后再啟動cART。

具體到如何選擇cART藥物方案，呂瑋認為，應兼顧療效和安全性，優先選擇強效、高耐藥屏障、耐受性好、治療中斷率低的藥物方案，如基于第二代INSTI的三聯方案，條件允許時可首選單片復方制劑（如B/F/TAF）；正在接受抗機會性感染治療者需額外考慮藥物間相互作用。

此外，共識還針對晚發現HIV感染者機會性感染和免疫重建炎性綜合征（IRIS）的管理，提出了盡早開始抗機會性感染治療，不應因擔心IRIS而推遲cART啟動。

降低晚發現HIV感染者比例

如果說HIV感染者被晚發現是解決問題的開始，那么如何對這些患者實施個體化臨床管理則是解決問題的關鍵。

“如條件允許，最好采取‘一對一’個案管理模式，以確保高質量開展 cART。”呂瑋說，為患者提供便捷就診服務、強調按時服藥重要性的同時，還需要加強情感關懷和心理慰藉，包括家庭訪問等。同時，定期評估患者的疾病狀態和用藥情況。特別對老年晚發現 HIV 感染者應重點關注。

當然，如果能更早地發現HIV感染者，不僅大大提升患者的生存質量，還可以節約社會公共衛生成本。共識提出，臨床應重視 HIV感染的早期篩查與診斷，提高檢測能力、完善檢測策略，檢測機構尤其是基層單位的檢測機構應加強CD4 細胞計數檢測的質量控制，確保檢測數據的準確性和穩定性，同時大力推廣自我檢測和傳遞檢測等新檢測方式。

此外，還應提高綜合醫院臨床醫療人員對 HIV 感染后非特異癥狀的識別、擴大對各種復雜的機會性感染及并發癥的認知、重視手術及其他侵入性操作前 HIV 抗體篩查等，降低晚發現 HIV感染者的比例，從根源上改善我國 HIV 感染者發現晚這一問題。

“我們臨床還需加強疾病預防控制中心與醫院間的協作，結合當地實際情況，制定相應工作流程（有條件的地區可提供一站式服務），從而改善診療銜接，讓更多確診 HIV 感染者能更快啟動cART。”呂瑋表示，共識將持續更新，以改善我國晚發現 HIV 感染者的診療服務，最終助力實現2030 年終結艾滋病流行的目標。

相關論文信息：

http://doi.org/ 10.13419/j.cnki.aids.2024.07.02