妊娠中晚期腹腔內出血是產科嚴重的并發癥之 一，其病因復雜多樣，母兒預后差，診治不及時會導 致孕產婦及胎兒死亡，提高此類疾病的診治能力對 于改善母兒預后十分關鍵。本文通過回顧分析31 例妊娠中晚期腹腔內出血患者的病例資料，旨在探 討妊娠中晚期腹腔內出血的病因、臨床特征及預后 情況，以提高對此類疾病的臨床診治能力。
1 資料與方法
2012 年1 月至2018 年4 月中國醫科大學附屬盛京醫院 共收治孕產婦110652 例，其中妊娠中晚期腹腔內出血患者 31 例，發生率 0． 028%。回顧分析患者的腹腔內出血的原 因、癥狀、孕產史、孕周、既往手術史、出血量、臨床處理、處理 距出現癥狀時間及母嬰結局。
2 結 果
2． 1 一般情況 妊娠中晚期腹腔內出血患者的年 齡22 ～45 歲，平均33． 9 歲，孕18+4 ～40+3周，其中初 產婦16 例( 51． 6%) ，經產婦15 例，雙胎妊娠3 例。
2． 2 腹腔內出血的原因 完全性子宮破裂出血23 例( 74． 2%) ，其中剖宮產瘢痕子宮引產致子宮破裂 6 例，其他均為自發性子宮破裂。1 例單胎孕 26 周 雙角子宮宮角破裂( 子宮畸形) ， 1 例 18+4周宮角妊 娠破裂( 異位妊娠) ， 21 例均為瘢痕子宮( 91． 3%) ， 均有子宮或輸卵管手術史。21 例瘢痕子宮患者中， 13 例( 62%) 有剖宮產術史，其中1 次剖宮產術史者 12 例， 2 次剖宮產術史者 1 例，具體剖宮產術式不 詳， 2 例術中同時行肌瘤核除術; 腹腔鏡核瘤術后4 例( 19% ) ，輸卵管切除術后4例( 19% ) 。 7例破裂部位為子宮下段( 均來自剖宮產瘢痕子宮破裂) ， 16 例破裂部位為宮體。非剖宮產瘢痕子宮破裂部位均 為宮體;剖宮產瘢痕子宮破裂的13 例患者中， 6 例 破裂部位為宮體。此外還包括肝破裂出血( 肝囊腫 破裂1 例及不明原因肝破裂 1 例) 2 例( 6． 5%) ，子 宮血管破裂出血( 2 例無腹部手術史， 1 例曾行腹腔 鏡輸卵管整形術) 3 例( 9． 7%) ，輸卵管峽部破裂出 血( 曾行腹腔鏡雙側輸卵管結扎術) 1 例( 3． 2%) ， 子宮表面炎癥滲出出血( 內異癥種植? 蛻膜結節出 血?) 1 例( 3． 2%) ，未找到明確出血點 1 例( 3． 2%) 。
2． 3 癥狀 除6 例剖宮產瘢痕子宮引產，患者均出 現腹痛，伴隨頭暈、惡心嘔吐、呼吸困難、不能平臥、 胎死宮內、胎心異常、陰道流血等癥狀。其中 22 例 ( 71%) 影像學檢查( 超聲/CT) 提示腹腔內積液。
2． 4 臨床處理 患者均行開腹探查，從出現癥狀到 手術1 ～ 24h，同時行剖宮產或剖宮取胎術，無繼續 妊娠病例。完全性子宮破裂患者中， 1 例雙角子宮 宮角破裂行宮角切除術， 3 例行次全子宮切除術( 1 例子宮縱行破裂口長約15cm，探查子宮前壁已無正 常肌層，無法縫合; 1 例為引產，術中見胎盤粘連植 入，子宮黃染，膿性改變，質脆，宮底處破裂，破裂口 不規則;1 例為患者術前出現心臟驟停，術中子宮持 續不收縮) ，其余患者均行子宮破裂修補術，保留子 宮。術中見腹腔內游離積血 100 ～ 5200ml，平均 1951． 6ml。見表1 ～3。
2．5 母兒預后情況 術后轉入重癥監護室12 例 (38．7%)， 1 例死亡(3．2%) 。死亡病例臨床表現為上腹痛、子宮下段壓痛陰性，于急診室初診可疑外科急腹 癥，完善相關檢查后離院，后腹痛加重返回，急診以“腹腔內積血;失血性休克; G2P1， 孕28 周，單胎;瘢痕子宮 妊娠(一次剖宮產術后) ”收入院。術前出現心臟驟停 及胎死宮內，心肺復蘇后恢復自主心跳，術中見子宮底 部破裂口長約 5cm，活動性出血，腹腔內積血約 4000ml，術后因多臟器功能衰竭死亡。其余患者均病情 好轉出院。圍產期20 例， 8 例發生胎死宮內， 1 例放棄治療后新生兒死亡， 4 例新生兒頭部MR 提示腦白質損 傷， 7 例預后良好，圍產兒死亡率為45%。外市轉入我 院6 例均發生胎死宮內， 5 例已進入圍產期。腹腔內積 血量小于1000ml 4 例， 除1 例為26+6周，未進入圍產期， 發生胎死宮內，其余3 例進入圍產期， Apgar 評分均為 10 分， 10 分，新生兒預后良好。
表1 16 例初產婦妊娠中晚期腹腔內出血的臨床資料
表2 9 例經產婦妊娠中晚期腹腔內出血的臨床資料( 非剖宮產瘢痕子宮引產)
表3 6 例剖宮產瘢痕子宮引產致子宮破裂患者的臨床資料
