3 討 論
妊娠中晚期腹腔內出血的原因有子宮破裂、異 位妊娠、肝破裂、子宮血管破裂、輸卵管破裂，以及脾 動脈瘤破裂、惡性腫瘤破裂、卵巢囊腫破裂等［1－3］。 本研究中妊娠中晚期腹腔內出血發生率為0． 028%， 孕產婦死亡1 例，死亡率3． 2%，轉入重癥監護室 12 例( 38． 7%) ，圍產兒死亡率達 45%， 11 例存活的新 生兒中， 4 例頭部 MR 提示腦白質損傷( 36． 4%) ，母 兒預后較差。外市轉入我院的6 例均發生胎死宮 內，其中5 例已進入圍產期，提示長時間宮內轉運不 利于母兒預后，早期識別、迅速干預可改善妊娠結 局。妊娠中晚期腹腔內出血的病因復雜多樣，主要 臨床表現為腹痛，此外應注意惡心嘔吐、呼吸困難、 不能平臥等不典型臨床表現，影像學檢查應注意有 無腹腔內積液，首先警惕子宮破裂可能，除剖宮產手 術史外，肌瘤剔除史、輸卵管手術史均為子宮破裂的 高危因素，同時注意排除肝、脾等其他臟器出血的可 能，有效識別高危孕婦，定期產檢監測，快速識別可 疑癥狀，以便早期識別此類疾病。
本研究中23 例完全性子宮破裂病例中， 7 例破 裂部位為 子 宮 下 段，16 例破裂部位為宮體 ( 70． 8%) ;剖宮產瘢痕子宮破裂的 13 例患者中， 6 例破裂部位為非子宮下段。這可能與前次行古典式 剖宮產、“T”形切口、術中同時切除子宮肌瘤、既往 宮腔操作( 如人工流產) 導致子宮局部肌層受損等 有關，也可能與宮底、宮角相對薄弱有關。本研究中 孕產婦死亡病例為剖宮產瘢痕子宮妊娠，臨床表現 為上腹痛，子宮下段壓痛為陰性，開腹探查見為子宮 底破裂。提示在臨床工作中，剖宮產瘢痕子宮妊娠 患者出現持續腹痛、子宮下段壓痛陰性時，應考慮非 下段子宮破裂可能，避免誤診、漏診。 31 例患者中，完全性子宮破裂 23 例( 74． 2%) ， 是妊娠中晚期腹腔內出血的主要原因。本研究中我 院同期妊娠中晚期完全性子宮破裂的發生率為 0． 021%，低于文獻報道的0． 06%［4］。23 例完全性 子宮 破 裂 中 21 例有子宮或輸卵管手術史 ( 91． 3%) ，包括剖宮產、腹腔鏡核瘤、腹腔鏡輸卵管 手術。隨著女性妊娠年齡的增加，曾接受子宮肌瘤核除手術的患者數逐漸增多。腹腔鏡核瘤( laparoscopic myomectomy， LSM) 因具有創傷小、瘢痕小、恢 復快等優點而備受青睞。本研究中，子宮肌瘤核除 術后子宮破裂的4 例患者均為 LSM 術后，胎兒預后 很差，母親預后相對較好，與既往研究結果相符［5］。 LSM 的術后分娩方式備受爭議，由于缺乏 LSM 術后 妊娠并發癥可靠的長期隨訪數據，剖宮產終止妊娠 往往被認為相對安全。Koo 等［6］隨訪了523 例接受 LSM 并有生育要求的女性，發現僅 0． 6% 發生妊娠 期子宮破裂，足月妊娠率達 76． 7%，認為有生育要 求的女性接受 LSM 是安全的。對 23 項涉及 1825 例子宮肌瘤切除術后分娩情況進行系統回顧［7］，開 腹肌瘤切除術( laparotomic myomectomy， LTM) 后的 子宮破裂發生率與 LSM 術后無顯著差異。一項納 入了56 篇文章的 Meta 分析［8］顯示，核瘤術后， 80% 的子宮破裂發生在孕28 ～36 周， LSM 后子宮破裂發 生率( 1． 2%) 與 LTM( 0． 4%) 比較，差異無統計學意 義。這可能與 LSM 后更多人選擇剖宮產終止妊娠 有關( P=0． 001) 。目前尚無足夠證據表明 LSM 術 后子宮破裂發生率高于 LTM 術后。關于 LSM 術后 子宮破裂的危險因素尚未達成共識。有學者認為， LSM 術后子宮破裂可能與肌瘤的特點( 大小、數目、 位置) ，切開、縫合、止血技術與方法，能量來源，妊 娠時間間隔及是否穿透宮腔等有關［9－11］。另有研究 認為，肌瘤大小、數目、類型及對子宮肌層的損傷程 或其他特征并不是決定術后妊娠是否發生子宮破裂 的關鍵因素［8， 12］ 。LSM 相對于 LTM，需更多的縫合 技巧與經驗，術中子宮切口縫合不確切、殘腔血腫形 成、過多使用電凝止血均影響子宮切口的愈合，進而 增加妊娠期子宮破裂的風險［13］。據報道，單、雙極 電凝引起的子宮肌層熱損傷可導致正常組織的血供 阻斷和結締組織的增生，而結締組織的結構和功能 與正常子宮肌層不同，在妊娠期間不能重建［9， 14］ 。 單、雙極電凝還會損傷利于瘢痕愈合的假包膜［15］。 快速有效地止血進而減少能量的使用，可降低對子 宮肌層的熱損傷，切開子宮壁前，向子宮肌層注射腎 上腺素或垂體后葉素會減少電凝損傷［16－17］。假包 膜套扎法( loop ligation of myoma pseudocapsule) 應用 于 LSM 也是快速有效止血的方法之一，能有效減少 能量的使用，甚至無能量使用，完整保留利于瘢痕愈 合的假包膜［17］，但能否減少 UR 的風險有待進一步 研究。Parker 等［9］認為，血腫的形成對創面愈合有 不良影響，子宮肌層的多層縫合對于預防 UR 是必 要的。本研究中4 例LSM 后UR 的患者均有足夠的 避孕時間( 20 ～60 個月) ，提示避孕時間可能并不是 子宮創面愈合的決定性因素。通過磁共振和三維多普勒超聲評價子宮肌瘤剔除術后子宮恢復情況，術 后 3 個月子宮肌層的愈合與修復過程完成［1819］ 。 目前認為，肌瘤未進入宮腔者，避孕時間為 6 個月， 肌壁間多發肌瘤及進入宮腔者，避孕時間為12 個月 相對安全。 本研究有6 例妊娠中晚期子宮破裂患者曾接受 腹腔鏡輸卵管手術，包括腹腔鏡下輸卵管切除、離 斷、整形。腹腔鏡輸卵管切除術是目前治療輸卵管 妊娠的“金標準”，術中不常規縫合，單、雙極電凝常 常用于切割與止血。有學者認為，熱損傷可能導致 宮角子宮肌層的削弱，進而增加后續妊娠發生 UR 的風險［20］。 本研究發現，子宮血管破裂出血3 例。子宮-卵 巢血管破裂是妊娠期自發性腹腔內出血的一個常見 原因。妊娠期自發性腹腔內出血是一類非創傷性的 腹腔內出血，可發生于妊娠晚期、分娩期，偶爾也發 生在產后，是嚴重的妊娠并發癥，與妊娠不良結局相 關。近年來，由于復蘇、麻醉、手術技術的不斷進步， 此類疾病導致孕婦死亡率已明顯下降，由 49%降至 1． 7%，但圍產兒死亡率仍很高( 26． 9%)［21－22］。由 于缺乏有效的預防措施和干預措施，提高對妊娠期 自發性腹腔內出血的認識和認知對改善妊娠結局至 關重要。目前，妊娠期自發性腹腔內出血的病因尚 不十分清楚，其發生和嚴重程度可能與子宮內膜異 位癥( endometriosis) 及超促排胚胎移植( Controlled ovarian hyperstimulation plus embryo，COH-ET) 有 關［2324］ 。有研究表明， COH-ET 可能增加了妊娠期 自發性腹腔內出血的發生機率和嚴重程度［25］。值 得注意的是， COH-ET 往往應用于嚴重的內異癥患 者，目前未發現出血嚴重程度與子宮內膜異位癥分 期之間的聯系。有學者［21］推測，妊娠生理需求的增 加、咳嗽、排便或是第二產程等用力動作均有可能導 致靜脈壓力的突然升高，健康孕產婦可以通過孕期 肥厚的子宮血管適應這種壓力的波動，而合并內異 癥的孕產婦，由于內異癥病灶入侵血管壁導致血管 壁缺陷，不能承受血管壓力的波動，使得血管破裂出 血。此外，內異癥導致的慢性炎癥可能使血管壁更 脆弱更易破裂;內異癥可導致盆腔粘連，隨著妊娠子 宮的增大，子宮-卵巢血管張力也隨之增大，更易破 裂。Brosens 等［23］推測，蛻膜化依賴于持續的高孕 酮水平，由于功能性孕酮水平的下降，反轉擴張的靜 脈周圍的內異癥組織蛻膜化，導致血管穿孔，從而導 致嚴重的腹腔內出血。Mci 等［22］總結了近 10 年 59 例妊娠期自發性腹腔內出血，其中35 例妊娠前即被 診斷 合 并 子 宮 內 膜 異 位 癥 ( 55． 9%) ，30 例 ( 50． 8%) 出血發生在妊娠晚期， 94． 9%的患者表現 175為腹痛，低血容量休克( 47． 5%) 、血紅蛋白的下降 ( 62． 7%) 、胎兒窘迫( 40． 7%) 也是常見的臨床表 現。Brosens 等［23］總結了 25 例妊娠期自發性腹腔 內出血，發現出血部位 20 例( 80%) 來自靜脈、 4 例 ( 16%) 來自動脈， 1 例( 4%) 未找到明顯出血點， 90%的出血部位為子宮后壁或闊韌帶。本研究中亦 有1 例術中未找到明顯出血點，具體出血原因不詳。 由于妊娠期自發性腹腔內出血大多來源于靜脈，且 出血量較大( 平均 1600ml)［22］，手術探查是首選治 療，患者血流動力學穩定且不存在胎兒宮內窘迫時， 尤其是產后，期待治療也可考慮。Mci 等［22］研究 中， 94． 9% 的病例進行手術干預，術時發現 91． 1% 的病例存在活動性出血，縫扎是最常用的止血方式。 值得注意的是， 8． 5%的病例復發，幾乎全部發生在 本次妊娠或產褥期。鑒于 33% 的內異癥病例在妊 娠期自發性腹腔內出血發生前并未被確診，建議進 行組織學確診。本研究中子宮血管出血病例( 3 例) 及描述為子宮表面炎癥滲出的病例( 1 例) 未行病理 組織學檢查，是否與內異癥有關，無從證實。
參考文獻略。