靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism， VTE）是孕期嚴重并發癥之一，對母嬰危害極大。VTE 包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和深靜脈血栓 形成（deep venous thrombosis，DVT）。下肢 DVT 是最 常見的 VTE 類型。妊娠婦女 VTE 的發病率顯著高于 非妊娠婦女。圍生期 DVT 約 1/3 發生在妊娠期，2/3 發生在產褥期。家族史、肥胖、既往 VTE、長期臥床和 血壓">妊娠期高血壓疾病等均是 VTE 的高危因素。無論是 否有血栓形成傾向，VTE 家族史將使患 VTE 的風險 增加 2～4 倍，而這種風險增加始于妊娠早期。本文報 道 1 例妊娠合并下肢靜脈血栓患者，既往產褥期發 現 DVT，經溶栓治療后再次于此次妊娠復發，且有家 族性血栓史，對于既往發生 DVT 的高危孕產婦是否 需要預防性抗凝治療，國內外尚未達成共識。第 9 版 美國胸科醫師協會（ACCP）指南建議對所有既往發 生過 VTE 的孕婦在妊娠早期使用中等量低分子肝 素或維生素 K 拮抗劑 6 周，但有學者指出 VTE 預防 可能會帶來更多的傷害而不是益處。本文通過對本 例患者的臨床分析，結合國內外文獻復習，探討 DVT 高危孕產婦是否需要預防性抗凝治療及具體治療方 法，以期對今后妊娠合并下肢 VTE 患者的診治和預 防提供借鑒。
1 病例報告
患者 女，34 歲，孕 4 產 1，末次月經 2018 年 2 月 20 日，主因停經 39 周，發現下肢靜脈血栓 2 d，不規律腹痛 6 h， 于 2018 年 11 月 14 日入院。患者自訴孕前測血壓偏高，最高 達 140/90 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），孕期定期監測血壓， 未見明顯升高。2 個月前患者無誘因出現左下肢腫脹，未在 意。2 d 前因左下肢腫脹加重就診于當地醫院，行血管彩色超 聲發現左下肢靜脈血栓，建議轉入吉林大學第二醫院（我 院）。6 h 前出現不規律腹痛，腹痛間隔 1～2 h，持續 20～30 s。 既往史：2008 年于當地醫院行剖宮產手術，產褥期發現左下 肢靜脈血栓，于吉林大學第一醫院行導管溶栓治療后好轉。 剖宮產 1 次，人工流產 2 次。家族史：外祖母、外祖父、父親及 舅舅均有血栓病史。查體：體溫 36.5 ℃，脈搏 80 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 138/90 mmHg。雙下肢腫脹，無疼痛，無潮紅， 雙下肢皮溫無差別。產科檢查：宮高 32 cm，腹圍 105 cm，胎心 140 次/min，胎動可及，頭位，不規律宮縮，持續 20～30 s，間隔 1～2 h。內診：宮頸居中，質中，宮頸管消退 30%，宮口未開，胎 先露為坐骨棘上 3 cm，胎膜未破。胎心監護：反應型。輔助檢 查：總膽固醇 5.49 mmol/L，三酰甘油 3.68 mmol/L，纖維蛋白 原 5.05 g/L，D-二聚體 2.87 μg/mL，纖維蛋白（原）降解產物 8.7 μg/mL，余化驗未見明顯異常。雙側下肢靜脈彩色超聲：雙 側股總、脛前、脛后靜脈血流自然充盈，壓之能閉合；雙側髂 總、髂內、髂外靜脈因氣體干擾顯示不清；左側下肢股淺靜脈內可見低回聲，壓之不閉合，寬約 0.45 cm，左側下肢腘靜脈 可見寬約 0.42 cm 低回聲，左側下肢肌間靜脈叢靜脈可見寬約 0.48 cm 低回聲；右側下肢肌間靜脈叢之一可見寬約 0.6 cm 低回聲，壓之不閉合。影像診斷：雙側下肢 DVT。初步診斷：孕 4 產 1，孕 39 周，縱產式，枕左前位（LOA），先兆臨產，妊娠合 并慢性高血壓，妊娠合并子宮瘢痕，雙下肢 DVT。入院后監測 胎心、胎動，監測血壓，絕對臥床休息，雙下肢抬高，禁止揉捏 雙下肢。請血管外科會診建議產前植入濾網。但患者因已出 現規律宮縮，持續 40 s，間隔 3～4 min，產科彩色超聲提示子 宮下斷厚度約 0.15 cm，隨時可能出現子宮破裂，患者及家屬 拒絕先植入濾網，要求立即行剖宮產術。于 2018 年 11 月 15 日全身麻醉下行子宮下段剖宮產術，娩出一健康女嬰，后轉 入重癥監護室（ICU），術后陰道出血不多，24 h 后給予利伐 沙班15 mg， 2 次/d，口服。術后第 1 天復查凝血功能：纖維蛋 白原 5.05 g/L，D-二聚體 1.52 μg/mL，纖維蛋白（原）降解產物 11.1 μg/mL。雙下肢水腫給予呋塞米靜脈推注。術后第 2 天患 者雙下肢水腫減輕，腹部剖宮產切口愈合良好，無不適主訴， 患者及家屬要求出院。告知患者出院風險仍堅持出院，囑患 者繼續抗凝治療，復查下肢血管彩色超聲，臥床休息，下肢抬 高，禁止揉捏雙腿。隨訪：患者口服利伐沙班 1 個月后復查下 肢靜脈彩色超聲示陳舊性血栓，繼續口服利伐沙班 2 個月后 復查血栓無漫延或擴大，癥狀明顯減輕，水腫消失，現口服中 藥調理。