瓜氨酸血癥Ⅰ型（citrullinemiatype 1，CTLN1）是尿素循環障礙中的一種類型，由于缺乏第三步的限速酶精氨酰琥珀酸合成酶（argininosuccinate synthase，ASS） 引起瓜氨酸異常累積的先天性代謝性疾病，為常染色體隱性遺傳病，國外報道的新生兒發病率為1∶200 000～1∶44 300［1］，國內暫未見妊娠合并瓜氨酸血癥Ⅰ型的病例報道。本文就中國醫科大學附屬盛京醫院收治的1例妊娠合并瓜氨酸血癥Ⅰ型病例并結合文獻復習報道如下。
1 病歷摘要
患者34歲，因“停經3個月余，惡心嘔吐加重2
d”于2019年10月7日入院，診斷為“嘔吐原因待查（妊娠劇吐？）；孕2產0，妊娠12周，單胎”。既往生化妊娠1次。患者孕5周開始偶發無誘因惡心、嘔吐，未予處理，10月2日嘔吐咖啡樣物1次，就診于筆者所在醫院急診，對癥治療2d后癥狀加重，無法進食，尿常規酮體++++，為求進一步治療入院。入院查體：生命體征平穩，無腹痛及陰道流血。實驗室檢查提示丙氨酸轉氨酶（ALT）41U/L［正常參考值（normalreference
values，NRV）0～40U/L］，C反應蛋白（CRP）18.7mg/L（NRV
0.0～8.0mg/L），降鈣素原0.273μg/L（NRV＜0.05μg/L），尿酮體++++，促甲狀腺激素0.0308mU/L（筆者所在醫院妊娠9～12周特異性NRV
0.04～3.67mU/L），血清鈉離子134.5mmol/L（NRV 136～145mmol/L），血常規正常。
患者因嘔吐原因待查入院，根據其病史及實驗室檢查結果，擬診妊娠劇吐。給予補液支持治療，補充維生素B6止吐，維生素B1預防Wernicke腦病，完善肝腎功能檢查、降鈣素原、白介素-6（IL-6）、肝炎病毒系列、血脂、尿常規、胎兒常規超聲等檢查以明確診斷。
患者入院后睡眠欠佳，神情淡漠，偶發手足抽動、尿失禁，溝通障礙，完善相關科室會診，進一步排查可能導致精神癥狀的肝性腦病及神經系統原發疾病。結合檢查結果，肝性腦病可能性小。頭部MRI提示腦內散在腔隙性梗死或脫髓鞘病變，磁共振血管造影（MRA）提示右側椎動脈顱內段較對側細，磁共振靜脈造影（MRV）未見確切異常，詳見圖1a、1b，完善免疫學檢查排除自身免疫性腦炎。10月9日患者于睡眠中無明顯誘因突發全身抽搐，牙關緊閉，無意識，對光反射遲鈍，頸項強直，予硫酸鎂快速靜脈滴注，抽搐緩解后轉入重癥監護病房。患者格拉斯哥昏迷指數（Glasgow
coma scale，GCS）4分，鎮靜程度評分（RASS）-2；血氨結果回報為464μmol/L（NRV
11～32μmol/L），給予鎮靜抗炎，甘露醇降低顱內壓，限制蛋白質攝入，予醋鹽水灌腸、血漿置換、血液濾過等降血氨對癥治療。
治療期間，患者反復抽搐，呼吸困難，予氣管插管，呼吸機輔助通氣，血氨仍持續升高。反復追問病史，患者孕前脾氣暴躁，妊娠后情緒焦慮、行為異常，曾在家中出現精神萎靡癥狀，休息后恢復。其母親也曾出現過類似情況，結合復查結果及臨床癥狀，多學科診療（multi
disciplinary team，MDT）會診后考慮遺傳代謝病，鳥氨酸氨甲酰基轉移酶缺乏癥（ornithine
transcarbamylase deficiency，OTCD）可能性大，留取患者血、尿標本完善血、尿氣相色譜-質譜（gas
chromatography-mass spectrometry，GC-MS）有機酸分析、遺傳代謝病高通量測序檢測。期間動態監測血氨，詳見圖2。
10月11日，患者再次抽搐，血氧飽和度下降，雙側瞳孔等大正圓，直徑約5mm，無對光反射。完善頭部CT，結果提示：“彌漫性腦水腫，少量蛛網膜下腔出血”，詳見圖3a、3b。10月12日，患者無自主呼吸，GCS評分為3分，出現尿崩；雙側瞳孔不等大，右側5mm，左側6mm。血氨波動在133～800
μmol/L。復查肝功能ALT、天冬氨酸轉氨酶（AST）未見異常，詳見圖4。再次進行MDT會診，仍考慮OTCD可能性大，遠期預后差，無根治方法，家屬知情后決定放棄治療。患者于10月14日死亡。死亡診斷：高氨血癥；遺傳代謝病？尿素循環障礙，鳥氨酸氨甲酰基轉移酶缺乏癥不除外；妊娠狀態。
GC-MS有機酸結果回報尿標本提示：瓜氨酸、天冬氨酸、尿嘧啶、乳清酸等多種有機酸增高；血標本提示：瓜氨酸、鳥氨酸偏高，提示尿素循環障礙。代謝遺傳病相關測序分析結果：ASS1基因有2個雜合突變：（1）c.421-2A＞G，導致氨基酸改變splicing，為剪接突變，根據美國醫學遺傳學與基因組學學會（the
American College of Medical Genetics and
Genomics，ACMG）指南，該變異初步判定致病性變異［2］。（2）c.1046T＞G，編碼區第1046號核苷酸由胸腺嘧啶變異為鳥嘧啶，導致氨基酸改變p.V349G（第349號氨基酸由纈氨酸變異為甘氨酸），為錯義突變，根據ACMG指南，該變異臨床意義未明［3］。
根據實驗室結果，瓜氨酸、鳥氨酸、乳清酸、尿嘧啶增高，基因測序結果高度符合CTLN1，區別于OTCD中瓜氨酸降低，修訂診斷：瓜氨酸血癥Ⅰ型。