1.病例
患者女，30歲，身高153cm，體重60kg。因“停經40＋6周，入院待產”收治入院。手術史：2013年因“胎心基線持續高于160次/分、宮口未開”于成都市高新區第三人民醫院行剖宮產術。既往史2017年于資陽市第四人民醫院診斷“抑郁癥”，孕前病情控制良好且已停藥。
查體欠配合。術前檢查未見明顯異常。因瘢痕子宮，患者及家屬要求剖宮產終止妊娠。擬于2019年9月19日行二次剖宮產手術。患者凝血功能、血小板等指標正常，但不能配合麻醉醫生，為椎管內麻醉禁忌，故麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉。患者入手術室，出現煩躁不安，不予配合，經麻醉醫生手術醫生安撫，仰臥于手術床后立即行心電監護。血壓：134/66mmhg；心率：108次/分；呼吸：21次/分；SPO2：99%。消毒鋪巾后麻醉誘導：丙泊酚150mg、瑞芬太尼90ug、羅庫溴銨35mg。
氣管插管：可視喉鏡下7。0號氣管導管置入。剖出新生兒斷臍后追加咪達唑侖2mg、舒芬太尼30ug。麻醉維持：瑞芬太尼10。0ug·kg－1·h－1丙泊酚4。0mg·kg－1·h－1持續泵入。術中生命體征平穩，手術時間32分鐘。術畢安置靜脈鎮痛泵減輕疼痛，予以氟哌利多5mg肌肉注射。30分鐘后麻醉蘇醒，steward評分6分，拔除氣管導管。患者未再發狂躁，安靜返回病房。
2.討論
抑郁癥是精神病的一種，具有臨床高發性、復發性的特點。抑郁癥影響患者的認知功能、日常行為能力等，對患者及家屬造成經濟和精神的雙重打擊。近年以來的數據表明，抑郁癥患者的數量增長越來越明顯，自殺率高。臨床上抑郁癥的治愈難度大，由于該病具有復發性，屬于慢性疾病，患者往往未遵醫囑，自行停藥等行為，導致病情反復甚至加重。目前針對合并精神疾病的產婦，由于產婦不能配合醫生經陰道自然分娩，故絕大多數采用剖宮產結束妊娠。
選擇何種麻醉方式是每個麻醉醫生需要仔細評估和考量的，良好的麻醉效果是剖宮產成功和母嬰安全的先決條件。通過對近年來國內外文獻的復習，我們發現只有少數病情穩定，能絕對配合醫生的產婦麻醉醫生采用椎管內麻醉。有文獻報道，待產婦擺好側臥位后，可使用鎮靜藥物（如丙泊酚、咪達唑侖等）鎮靜，護士配合保護患者以免發生意外情況，快速實施椎管內麻醉。絕大多數病例，麻醉醫生仍將全身麻醉作為剖宮產的首選。
麻醉醫生需進行詳細的術前訪視，制定合理安全的麻醉方案；了解患者的用藥史，注意麻醉藥物與抗抑郁藥物的相互作用；對于長期使用抗抑郁藥物的患者，應關注其肝腎功能是否產生損害；與患者及家屬進行有效的術前溝通，得到患者及家屬的理解及同意；做好術后鎮痛治療，減輕應疼痛導致的應激反應。在全麻藥物的選擇方面，麻醉醫生可選擇半衰期短、對肝腎功能影響較小的全麻藥。
咪唑安定、丙泊酚、芬太尼等半衰期較短，用于鎮靜鎮痛是較好的選擇。七氟烷血/氣分配系數低，具有起效快、蘇醒迅速的特點，主要通過肺排出，靜脈麻醉藥復合七氟烷已經廣泛使用于全身麻醉。短效肌松藥阿曲庫銨和順式阿曲庫銨通過Hofman效應消除，完全不依賴肝腎消除，是此類患者的良好選擇。
總的來說，精神類疾病多在青壯年時期發病，具有病程長，病情反復，治療效果不理想等特點。這給患者本人和患者家屬帶來了經濟上和精神上的雙重負擔。而在我國的偏遠地區和農村，仍會出現患有精神類疾病的婦女懷孕。對于合并有精神疾病的產婦，產科醫生往往只能采用剖宮產來幫助分娩。麻醉醫生應做好詳細的術前訪視和談話，制定安全合理的麻醉方案，滿足手術需求，加強術后鎮痛治療，保障母嬰圍術期的安全平穩。