1 病例資料
病例1，孕婦因“停經37+2周，咳嗽20+天”于2020 年3 月 2 日 2:00 收住武漢大學中南醫院產科隔離病區。入院時孕 婦戴口罩。患者訴咳嗽 20+天， 1 周前夜間出現發熱，體溫 38℃。患者于 2020 年 3 月 1 日外院產檢時行肺部 CT 檢查， 提示左肺下葉背段大片狀密度增高影伴空洞形成，不排除合 并感染。因孕婦發熱伴咳嗽，當地醫院考慮為疑似病例，遂 將其轉入我院。孕婦否認特殊病史，長期居住武漢，孕婦及 家屬否認接觸發熱或有呼吸道癥狀的患者，家屬中無發熱或 出現呼吸道癥狀者。入院時孕婦生命體征平穩，無發熱，有 咳嗽，痰不易咳出，無厭食、乏力、盜汗等癥狀。專科檢查: 宮 高 34cm，腹圍 93cm，先露頭， S-1，內診宮口開全。實驗室檢 查:白細胞 9．63×109 /L，中性粒細胞百分比 76．5%，中性粒細 胞絕對值 7．36×109 /L，淋巴細胞絕對值1．91×109 /L，血紅蛋 白 103g/L。C-反應蛋白 ( Creactive protein，CＲP) 32． 09 mg/L，降鈣素原( Procalcitonin， PCT) 0．13ng/ml，行咽拭子新 型冠狀病毒核酸檢測陰性。孕婦入院當天陰道分娩一活男 嬰，羊水清亮， Apgar 評分 1min 評 9 分， 5min 評 10 分，出生體 重 3480g，因孕母系 COVID-19 疑似患者，新生兒出生后立即 轉入新生兒科負壓隔離病房。產后第 1 天，行胸部 CT 檢查 提示:左下肺實變并空洞，考慮感染或吸入性肺炎( 圖 1A、 B) 。產后 1 天及產后 2 天行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測 均陰性。產后第 3 天查血沉 73mm/h。因肺部 CT 呈空洞型 改變，且血沉增加，考慮結核">肺結核可能，遂行痰液結核及耐藥基 因檢查:檢出結核分枝桿菌。產后第 4 天進一步行新型冠狀 病毒 IgG/IgM 抗體檢測均陰性。患者無發熱，偶爾咳嗽、咳 痰，子宮復舊好，少量淡紅色惡露，因患者感染肺結核，遂于 產后第 4 天轉結核病專科醫院繼續治療。新生兒轉入新生 兒科負壓隔離病房后給予常規監護，配方奶人工喂養。肌酸 激酶同工酶 MB( Creatine kinase MB， CK-MB) 24．8ng/ml，心肌 紅蛋白 376．8ng/ml，間隔 24h 連續 2 次行咽拭子新型冠狀病 毒核酸檢測均陰性。白介素-6( Interleukin 6， IL-6) 6．10pg/ml 稍升高。床邊胸片提示: 右上肺透亮度減低，肺透明膜病及 胸腺可能。新生兒住院期間吃奶好，反應好，無發熱，于出生 后第 4 天出院。 病例 2，孕婦于 2020 年 2 月 22 日出現不規律下腹痛伴發熱，最高體溫 38℃，伴乏力。2 月 28 日孕婦因“停經 40+2 周，陣發性下腹痛伴呼吸困難 1 天”入住當地縣醫院。胸部 B 超提示:雙側胸腔積液( 左側 8．8cm，右側1．1cm) 。胸部 CT 提示:兩肺少許慢性炎癥;左肺下葉局部膨脹不全; 雙側胸腔 積液。當地醫院考慮孕婦肺部病變系新型冠狀病毒感染引 起可能性大，于 2 月 29 日 2 時將其轉入我院。因孕婦為疑 似病例，遂給予單間隔離。患者入院后仍有左側臥位時呼吸 困難伴背痛，行走、坐位及右側臥位時無不適。患者長期居 住仙桃市，患者及家屬否認接觸發熱或有呼吸道疾病癥狀的 患者，家屬中無發熱或出現呼吸道疾病癥狀者。體格檢查: 體溫 37．5℃，心率 100 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 112/ 79mmHg。專科檢查: 宮高 35cm，腹圍 100cm，先露頭，半定。 內診:宮頸管消退 50%，宮頸質軟， S-3，宮口可容 1 指。實驗 室檢查: 血常規: 白細胞 8．75× 109 /L，中性粒細胞百分比 83．3%，中性粒細胞絕對值 7．29×109 /L，淋巴細胞絕對值0．74 ×109 /L，血沉 62mm/h， CＲP 88．09mg/L， IL-6 75．50 pg/ml。胸 腔 B 超提示: 左側胸腔可見最大前后徑約 7．0cm 的液性暗 區。孕婦入院當天經陰道分娩一活男嬰，羊水 III 度糞染，無 窒息。因孕母肺部感染，新生兒出生后立即轉入新生兒科負 壓隔離病房。分娩后給予患者左側胸腔閉式引流術，引流出 淡黃色液體，行胸水常規檢查示:粘蛋白定性試驗陽性，有核 細胞數 3151 個，單個核細胞 96．7%，多個核細胞3．3%。胸水 生化檢查提示:葡萄糖 1．92mmol/L，胸腹水蛋白 45．5g/L，胸 腹水乳酸脫氫酶 727U/L。產后第 3 天復查胸部 CT 提示:左 側胸腔包裹性液氣胸引流術后，右中葉纖維灶，心包積液可 能( 圖 1C、 D) 。產后第 5 天，胸水結核分枝桿菌 DNA 回報為 陽性， 7．82×102Copies。考慮患者結核性胸腔積液，產后第 6 天開始予四聯( 異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺) 抗結核 治療。產后第 7 天行新型冠狀病毒 IgG/IgM 抗體檢測陰性。 產后第8 天轉結核病專科醫院治療。新生兒轉入新生兒負壓 隔離病房后。咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性。查心肌紅 蛋白1128．7ng/ml， CK-MB 56．2ng/ml，高敏肌鈣蛋白 I 5．3pg/ ml，白介素-10 5．58pg/ml， IL-6 32．37pg/ml，血氣分析無異常， 胸 片提示肺透明膜病或炎癥可能。給予營養心肌、抗感染治療。 出生后第7 天痰抗酸染色未檢出抗酸桿菌。出生第 10 天復 查胸片無異常，于出生第12 天出院。
圖 1 患者胸部 CT
A、 B:病例 1 左下肺背段大片實變影可見含氣支氣管相及中心含氣類圓形低密度影; C、 D:病例 2 兩側胸膜增厚，左側胸腔靠后壁梭形含氣及液平囊性灶，右中葉少許纖維灶
2 討 論
2．1 妊娠合并肺結核與新型冠狀病毒肺炎的診斷及鑒別要點 2 例患者的臨床表現均與妊娠期新型冠狀病毒感染常見癥 狀( 發熱及咳嗽) 相似。病例1 僅從臨床表現極難與新冠肺炎 鑒別。病例2 患者主要表現為左側臥時呼吸困難伴胸痛，行 走及右側臥位時呼吸困難明顯好轉，這與新冠肺炎通常累及 雙肺不符，同時患者否認心源性呼吸困難常見病因如冠心病 等，因此我們更傾向于肺源性呼吸困難。2 例患者胸部 CT 均 無新冠肺炎典型的雙肺多發磨玻璃影表現，病例 1 為空洞型 肺結核典型表現。病例 2 為結核性胸腔積液典型表現。2 例 患者均否認結核病史及結核接觸史，但結合臨床癥狀及胸部 CT 表現，考慮結核分枝桿菌引起的肺炎及胸腔積液可能性 大，遂留取病例1 患者痰液及病例2 患者胸腔積液標本行結 核分枝桿菌檢測，檢測結果均為陽性，證實 2 例患者均感染結 核。病例2 患者胸腔積液常規及生化檢查同樣支持該患者胸 腔積液為滲出液，符合結核性胸腔積液表現。 本文 2 例患者實驗室檢查均表現為感染指標上升，淋巴 細胞計數正常或減少，符合 SAＲS-COV-2 感染實驗室檢查改 變。2 例患者反復行咽拭子 SAＲS-COV-2 核酸均為陰性，但 由于核酸檢測存在一定假陰性率，故對 2 例患者行 SAＲSCOV-2 血清學檢測作為補充。SAＲS-COV-2 IgM 抗體多在發 病 3～5 天后在患者血清中檢測到，維持一般 3 ～ 6 個月; SAＲS-COV-2 IgG 一般在感染后 1～2 周后出現，維持數年至 終身。病例 1 為發病后 24 天行血清 SAＲS-COV-2 特異性IgM/IgG 抗體陰性，病例 2 為發病后 14 天行血清 SAＲS-COV2 特異性 IgM/IgG 抗體陰性，因而基本可排除 SAＲS-COV-2 感染。
2．2 結核桿菌感染對圍產期結局的影響 結核桿菌感染會 導致母體免疫系統活化，產生大量的細胞因子，如 IL-6 等，引 起胎盤炎癥導致胎兒炎癥反應綜合征( fetal inflammatory response syndrome， FIＲS) ，進而引起胎兒心肌損傷等。本文病 例 2 中，新生兒出生當天心肌酶指標心肌紅蛋白和 CK-MB 均升高，炎癥指標白介素-10 和IL-6 升高，但分娩前無宮內窘 迫且新生兒出生時無窒息，血氣分析正常，基本排除新生兒 缺血缺氧引起的心肌損傷，考慮由 FIＲS 引起的新生兒心肌 損傷。FIＲS 對慢性呼吸系統癥狀發展的影響是深遠的，可能 與直接炎癥介導的肺組織損傷有關。病例 2 中，新生兒胸片 提示肺透明膜病及炎癥可能，不排除是炎癥反應導致的肺損 傷。 妊娠合并肺結核會導致不良母兒結局，早發現、早診斷、 早治療是決定預后的關鍵。對于臨床癥狀不典型的患者，且 在新型冠狀病毒肺炎疫情影響下，建議行胸部影像學檢查，遵循盡可能低劑量的原則，孕期有指征地使用 X 射線、 CT 對 胎兒未見明顯危害。在全球新型冠狀病毒肺炎的影響下，希 望本病例的診治經驗能為后續相關病例的診治提供一定的 幫助。
參考文獻略。