患者，女性，35歲，體重85Kg，以“停經40周，陰道流液4+小時”入院。患者訴約孕20周出現左眼視力下降，孕32周出現陣發性頭痛，左側眼瞼下垂，左眼視力下降，情緒較前淡漠，孕36周視力下降加重，未行眼科檢查，監測血壓正常。
4+小時前無明顯誘因出現陰道流液，偶有下腹痛，程度弱，無陰道流血，急診來我院，以“胎膜早破”收入院。入院后查體瞳孔不等大，急查頭顱CT，提示：中后顱窩左側巨大實性腫瘤，伴腦干及左側橋臂受壓，腦疝形成。急行剖宮產術，終止妊娠。
入手術室后查體，患者雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑5mm，右側瞳孔直徑4mm，左眼瞼下垂，神志淡漠，予面罩吸氧，心電監護，血壓150/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率100次/分，呼吸18次/分，羥乙基淀粉130/0.4電解質注射液500ml靜脈滴注，患者凝血功能及血常規未見明顯異常，予行硬膜外麻醉，右側臥位，選L3-4間隙以慢進針手法行硬膜外穿刺，采取注氣法確定硬膜外腔負壓。穿刺過程中無神經根刺激癥狀，亦未見腦脊液流出，穿刺成功后負壓明顯，置管順利，固定硬膜外導管。
患者平臥后調節體位，將患者左側傾斜15°，右側臀部抬高，以防止仰臥位低血壓綜合征。硬膜外腔分次注入2%利多卡因5ml，10ml，觀察平面，麻醉平面達T8，繼續硬膜外注入5ml1%利多卡因，麻醉效果滿意后行剖宮產手術。期間血壓降至100/72mmHg，心率150次/分，立即予去氧腎上腺素50ug靜脈推注，同時給予20%甘露醇125ml靜脈滴注，地塞米松5mg靜脈推注，血壓波動于120～160/72～85mmHg，心率波動于98～125次/分。胎兒取出后1分鐘Apgar評分5分，5分鐘后Apgar評分10分。手術持續約40分鐘，圍手術期未用其他輔助藥物，未繼續硬膜外腔追加利多卡因，術后轉入ICU進一步加強監護治療。
討論
妊娠合并顱內腫瘤較為少見，是一種極度高危的產科情況，母胎均面臨著較大的風險。患者已出現視力障礙及雙側瞳孔不等大，腦疝形成，麻醉方式的選擇宜慎重。全身麻醉的優點在于易于控制氣道，行過度通氣，降低顱內壓；缺點在于誘導期插管時血壓的波動可能加重患者腦疝的形成，同時可能導致新生兒呼吸循環抑制；椎管內麻醉應禁忌行蛛網膜下腔穿刺，行硬膜外穿刺麻醉，麻醉起效緩慢，血流動力學相對于穩定，但應避免穿破蛛網膜。
本病例采取了硬膜外麻醉，穿刺過程緩慢謹慎，穿刺及置管過程順利。妊娠期體內富含雌孕激素，可引起腦腫瘤生長加速，相對應的腦組織水腫等各種神經系統并發癥較嚴重，因此及時終止妊娠可以緩解這些中樞神經系統癥狀。若患者出現進行性腦積水、惡性腫瘤、良性腫瘤的生長及發展明顯等應盡早進行外科手術干預治療。若能期待療法又不影響患者生命安全的情況下，顱內腫瘤的處理以產后3個月為宜，此時體內激素水平已恢復正常，行顱內手術較為安全。
本例患者已腦疝形成，出現神志改變及雙側瞳孔不等大，應盡早進行外科手術治療。本例患者合并顱內腫瘤并腦疝形成，液體管理存在著矛盾。液體預負荷在剖宮產中能減少低血壓的發生，減少患者惡心嘔吐的發生，避免腦疝進一步發展。但積極過快擴容進一步加重腦水腫，顱內壓增高，加重腦疝形成。本病例予膠體液500ml緩慢預負荷，圍術期給予甘露醇降顱壓及地塞米松減輕腦水腫，同時應用血管活性藥物，維持患者血流動力學平穩。妊娠合并顱內腫瘤并發腦疝極為少見，麻醉的管理仍有待于進一步前瞻性、大規模、多中心的的臨床觀察比較。